Sedacija i anagosedacija

32

Hirurški pacijent je često izložen neizvesnosti, strahu, bolu, kao i različitim stepenima diskonfora, koji otežavaju njegovo lečenje i ozdravljenje. Brojne dijagnositčke i terapeutske procedure koje se danas primenjuju u pristupu hirurškom bolesniku praćene su stresom koji dovodi do oslobađanja različitih medijatora, pokreće simpatičko-adrenergični sistem, a kao posledicu ima promene karidocirkulatorne, respiratorne i metaboličke funkcije. Nije manje značajna ni imunosupresija kao posledica ovakvog odgovora organizma na stres. Posebnu pažnju zaslužuje primena sedacije i analgezije kod pacijenata u jedinicama intezivne terapije, različitim ambulantnim procedurama, kao i u dečijem uzrastu.

Sedatio, onis, lat. – znači umirenje, analgesia, ae. gr. – predstavlja nestanak osetljivosti na bol, dok analgosedatio – jeste istovremeno davanje analgetika i sedativa sa ciljem postizanja obe komponente. Zapravo se radi o multimodalnom pristupu ovom problemu kojim se želi postići najbolje moguće dejstvo. U ovom smislu danas se terminološki govori o proceduralnoj sedaciji i analgeziji, analgosedaciji.

Ciljevi koji se postižu na ovaj način su: anskioliza – otklanjanje straha, retrogradna amnezija – odsustvo sećanja od momenta davanja sedativa do prestanka njegovog evidentnog dejstva kontrola psihomotornog nemira, smanjenje psihostimulacionog stresa i analgezija – pri davanju analgetika.

Osobine ,,idealnog“ sedativa/analgetika se ne razlikuju od istih kriterijuma za medikamente u najširem smislu reči: sigurna i jednostavna primena, brz nastup i brz prestanak dejstva, eliminacija leka zavisna od funkcije organa, mogućnost dejstva i postizanje određenog stepena sedacije, minimalan uticaj na različite funkcije. Pored toga, veoma je važno da nema kumulacije leka, oslobašanja histamina, toksičnosti, interreakcije sa drugim lekovima i da njihova primena ne dovodi do razvoja zavisnosti i tolerancije.

Primena sedacije u ambulantnim uslovima je kontrainsikovana kod pacijenata sa kompromitovanim disajnim putem, značajnim poremećajem respiratorne i kardiovaskularne funkcije, poremećenog mentalnog statusa, kao i kod poremećaja u eliminaciji lekova.

Sedacija i anagosedacija

Sedacija i anagosedacija

Definicija i podela sedacije

Nacionalni institut zdravlja i Američka pedijatrijska akademija su 1985. gidube definisale tri nivoa sedacije: svesna sedacija (plitka, površna, laka) koja predstavlja medicinski kontrolisano stanje deprimirane svesti (između sna i budnosti – budan, ali bez tegoba), duboka sedacija koja znači medicinski kontrolisano stanje deprimirane svesti ili nesvesti iz koje se pacijent ne može lako probuditi (blisko opštoj anesteziji) i opšta anestezija kao poseban entitet, sa svim svojim karakteristikama.

Današnja terminologija i definicija proceduralne sedacije i analgezije se donekle razlikuju:

1 Minimalna sedacija (anksioliza)

Lekom izazvano stanje tokom koga pacijet odgovara normalno na verbalne komande. Mada kognitivne funkcije i koordinacija mogu biti promenjene, ventilacijska i kardiovaskularna funkcija su normalne.

2 Umerena sedacija (ranije svesna sedacija)

Lekom izazvana depresija svesti tokom koje pacijent odgovara na verbalne komande ili laganu taktilnu stimulaciju. Spontana ventilacija je adekvatna, a kardiovaskularna funkcija najčešće stabilna.

3 Disocijativna sedacija

Kataleptično stanje slično stransu, izazvano disocijativnim medikamentom ketaminom, koje karakteriše duboka analgezija i amnezija sa očuvanim efleksima disajnog puta, spontanom respiracijom i amnezija sa očuvanim refleksima disajnog puta, spontanom respiracijom i kardiovaskularnom stabilnosti.

4 Duboka sedacija

Lekom izazvana depresija svesti tokom koje pacijent ne može biti lako probuđen, ali odgovara na ponovljene bolne stimulacije. Sposobnost održavanja spontane ventilacijske funkcije može biti smanjena dok je kardiovaskularna funkcija najčešće održana.

5 Opšta anestezija

Opšta anestezija sa svim svojim karakteristikama koje joj daju specifičnost.

Opšte smernice

Pre započinjanja sedacije potrebna je dobra procena i odgovarajuća priprema pacijenta. Kritično oboleli, kao i urgentni pacijenti, zahtevaju posebnu procenu. Proceduralna sedacija kod ambulantnih pacijenata za elektivne procedure znači i primenu ASA preporuka (apstinencija od uzimanja bistrih tečnosti 2-3h, a 4-8h za guste tečnosti, kašastu i čvrstu hranu).

Treba pažljivo proceniti mogućnost produženog metabolizma i ekskrecije ovih lekova kod dece uzrasta ispod 6 meseci i prisustva hepatičnih i renalnih oboljenja. Kod primene sedacije najbitnije je kontinurano posmatranje pacijenata, da bi se na vreme uočili nepovoljni i neželjeni efekti sedativa/analgetika. Sedativi i analgetici se mogu primeniti na uobičajene načine primene lekova: per os, transmukozno (nazalno, rektalno), intravenski (pojedinačne doze ili u vidu kontinurane infuzije), intramuskularno, supkutano, transdermalno, zavisno od vrste leka, uzrasta pacijenta i indikacija.

Procena i monitoring sedacije vrše se:

  • kliničkom procenom;
  • numeričkom procenom (putem različitih skoring sistema, Ramseskor, Kambridž skor);
  • merenjem koncentracije lekova u krvi;
  • elektroencefalogramom (EEG);
  • evociranim potencijalima;
  • bispektralnim indeksom (BIS ( 0 – EEG neaktivnost 100 – potpuna budnost; 40-65 opšta anestezija; 65-85 sedacija).

Za kliničku primenu procene sedacije najčešće se koriste klinička procena doktora, neki od skoring sistema, kao i BIS. Korišćenje monitoringa tokom proceduralne sedacije i analgezije znatno olakšava i čini ovaj postupak sigurnim. Kontinuirana pulsna oksimetrija sa zvučnim signalima (oksigenacija), kapnometrija i kapnografija (ventilacija), kao i krvni pritisak i elektrokardiogram (EKG) (hemodinamika) monitoriraju se neinvazivno kod ovih pacijenata. Vitalni znaci se mere u pravilnim intervalima, pri čemu su osnovne vrednosti izmerene pre davanja medikamenata. Povećan rizik od nastanka komplikacija postoji par minuta posle intravenski date medikacije i u neposrednom periodu nakon završetka procedure, kada su spoljni nadražaji prekinuti.

Ovaj delokrug rada znači i ovaveznu odgovarajuću opremu za obezbeđenje disajnog puta i resuscitaciju, što podrazumeva kiseonika, maska-balon ventilaciju, sukciju, kao i lekove za reverziju dejstva. Takođe je poželjno imati i defibrilator, kao i aparat za anesteziju.

Nakon sedacije mnogi primenjuju skoring sisteme za procenu oporavka pacijenata. Za period od 24h od sedacije potrebno je dati pisana upustva o vladanju pacijenata.

Lekovi za sedaciju i analgosedaciju

Grupe medikamenata koji se koriste za sedaciju i analgosedaciju:

  1. sedativi-hipnotici,
  2. analgetici,
  3. disocijativni sedativi,
  4. inhalacioni agensi,
  5. antagonisti.

U grupu sedative – hipnotici svrstavaju se bezodijazepini (midazolam, dijazepam), barbiturati (pentobarbital, metoheksital, tiopental) i neki od lekova posebnog farmakološkog reda (hloral hidrat, etomidat, propofol).

Propofol, etomidate, metoheksital i tiopental su ultrakratkog dejstva. Početak njihovog delovanja je brz, trajanje kratko, ali se može produžiti kada se daje u ponovljenim, dodatnim dozama. Sedativi-hipnotici nemaju specifične analgetske osobine, pa im se često dodaju analgetici opioidnog tipa za izvođenje bolnih procedura (fentanil, morfin, alfentanil, sufentanil, remifentanil). Kod disocijativne sedacije se koristi ketamin, a kod inhalacione sedacije azotni oksidul uz kiseonik, sam ili u kombinaciji sa opioidima.

Antagonisti – Lekovi za reverziju se ne daju rutinski, već se koriste kod prekomerene sedacije ili kod respiratorne depresije kada pacijenti ne odgovaraju na verbalne ili taktilne stimulacije posle određenog vremena. U tu grupu spadaju nalokson (opioidni antagonist), nalmefen (takođe opioidni antagonist, ali dužeg dejstva u odnosu na nalokson) i flumazenil (antagonist benzodijazepinske sedacije i respiratorne depresije).

U budućnosti proceduralna sedacija i analgezija će biti usmerene na sigurnost i efikasnost primenjenih lekova, opremu i odgovarajuće treninge medicinskog osoblja koje u njoj učestvuje.

Ukoliko Vam se svideo naš tekst, zamolili bismo Vas da nas podržite tako što ćete nas pratiti na Facebook-u ili Twitter-u. Ostanite sa nama i upoznajte nas bolje >>!

Pročitajte još

Original Article