Ambliopija ili lenjost oka, odnosi se na jednostrani ili bilateralni pad vida, u jednom ili oba oka, koji je uzrokovan abnormalnim razvojem vida u detinjstvu ili kod odojčadi.
To je uobičajen problem sa vidom kod dece i vodeći uzrok slabovidosti među decom. Većina ovakvih stanja se može sprečiti i lečiti sa odgovarajućom vrstom intervencije.
Znaci i simptomi
Istorija bolesti bi trebalo da se bavi sledećim činjenicama:
- prethodnom istorijom poveza za oko ili očnim kapima;
- prethodnom usaglašenošću sa ovim terapijama;
- prethodnom hirurškom intervencijom na oku ili bolešću;
- porodičnom istorijom strabizma ili drugih problema sa očima.
Fizički pregled bi trebalo da uključuje sledeće:
- procenu oštrine vida;
- testiranje na fenomen težine u razlikovanju optotipova koji se nalaze blizu jedan drugog;
- procenu osetljivosti na kontrast;
- ispitivanje filtera neutralne gustine;
- procenu binokularne funkcije;
- detekciju ekscentrične fiksacije;
- cikloplegičnu refrakciju;
- senzorno testiranje;
- ispitivanje motiliteta.
Potpuno ispitivanje oka mora biti izvedeno kako bi se isključila okularna patologija.
Najvažniji uzroci ambliopije su sledeći:
- anizometropija ili refraktivne greške;
- strabizam;
- strabizam anizometropija;
- vizuelna deprivacija;
- organske lezije.
Dijagnoza
Studije snimaka koje mogu biti od pomoći kada je okularno ispitivanje normalno i postoji sumnja na organski uzrok uključuju sledeće:
- CT;
- magnetna rezonanca;
- fluoresceinska angiografija (za procenu mrežnjače).
Ostali testovi koji mogu biti od pomoći u dijagnozi uključuju sledeće:
- elektrofiziološke studije;
- spektralne optičke koherentne tomografije.
Upravljanje stanjem
Pre svega, treba isključiti organske uzroke i lečiti bilo koju prepreku vidu kao što su katarakta ili ptoza, ako su klinički značajne. Zatim, treba tretirati anizometropiju i refraktivne greške.
Potom, započinje se terapija okluzije (da bi se primoralo korišćenje ambliopskog oka) ili terapija penalizacije.
Terapija okluzijom
Slede opšte smernice za okluzivnu terapiju:
- prekrivanje oka može biti celovremeno ili povremeno;
- uvek treba uzimati u obzir nedostatak usaglašensoti kod deteta kada se vidna oštrina ne poboljšava;
- utvrđivanje da li je vizija boljeg oka dovoljno degradirana odabranom terapijom.
Druge vrste tretmana
Dodatne opcije lečenja uključuju sledeće:
- terapiju atropinske penalizacije;
- optičko zamagljivanje kroz kontaktna sočiva ili povišene bifokalne segmente.
Lečenje strabizma se generalno pojavljuje na kraju. Krajnja granica strabizmičke ambliopije je slobodno izmenjena fiksacija sa jednakim vidom. Hirurška intervencija se generalno izvodi nakon što je postignuta ova krajnja tačka.
Poreklo
Ambliopija se odnosi na slabovidost, bilo jednostranu ili bilateralnu. Za ovo stanje se ne može naći nijedan fizički uzrok tokom pregleda. Termin funkcionalne ambliopije se često koristi da bi se opisala ambliopija, koja je potencijalno reverzibilna zahvaljujući okluzivnoj terapiji. Organska ambliopija se odnosi na ireverzibilnu ambliopiju izazvanu okularnom patologijom koja će ograničiti poboljšanje vida.
Većina gubitaka vida od ambliopije može se sprečiti ili povratiti sa pravom vrstom intervencije. Oporavak vida zavisi od toga koliko su zrele vizuelne veze, kolika je dužina deprivacije i u kom uzrastu započinje terapija. Veoma je važno odbaciti bilo kakav organski uzrok slabovidosti jer se neke bolesti ne mogu lako detektovati na rutinskom pregledu.
Patofiziologija ambliopije
Iako postoje mnoge vrste ambliopije, veruje se da su njeni osnovni mehanizmi isti čak iako faktori mogu doprineti u različitoj meri na bilo koju specifičnu vrstu ambliopije. Generalno se veruje da je ambliopija rezultat ili posledica neadekvatne fovealne ili periferalne retinalne stimulacije i/ili abnormalne binokularne interakcije koja izaziva različite vizuelne inpute od fovee.
Određena su tri kritična perioda razvoja oštrine vida kod ljudi. Tokom ovog perioda, vid može biti pogođen različitim mehanizmima koji izazivaju ili uklanjanju ambliopiju. Ti periodi su sledeći:
- razvoj vizuelne oštrine od opsega 20/200 do 20/20, koji se pojavljuje od rođenja do 3-5 godina;
- period najvećeg rizika od deprivacije ambliopije, od nekoliko meseci do 7-8 godina;
- period tokom kojeg se može desiti oporavak od ambliopije, od vremena deprivacije do tinejdžerskih godina ili ponekad do odraslih godina.
Nije poznato da li različite vizuelne funkcije imaju različite kritične periode. U budućnosti, određivanje ovih vremenskih okvira može pomoći u modifikaciji lečenja ambliopije.
Oštrina vida. Dijagnoza ambliopije obično zahteva dvolinijsku razliku vidne oštrine između očiju. Međutim, ova definicija je donekle proizvoljna i uobičajena je manja razlika.
Fenomen preplitanja. Zajednička karakteristika ambliopijskih očiju je težina u razlikovanju optotipova koji se nalaze blizu jedan drugome. Vizuelna oštrina je često bolja kada pacijent čita pojedinačna slova, nego čitav red slova.
Dijagnoza nije problem kod dece koja umeju da čitaju.
Ako se dete buni kada mu se pokriva oko, ambliopija se može dijagnostikovati ako je potpuna (gusta).
Prednost fiksacije se može proceniti, naročito kada je prisutan strabizam.
Indukovani test tropije može biti izveden držanjem 10-prizmalnog dioptera ispred jednog oka u slučajevima ortoforije i mikrotropije.
Kod beba koje ukrštaju oči, treba obratiti pažnju na to kada se pojavljuje okidač za ukrštanje, ako se pojavljuje u blizini primarne pozicije, onda je vidna oštrina jednaka u oba oka.
Dok se dobijaju Telerove oštrine kod dece treba biti oprezan, jer rešetkasta vidna oštrina može biti manje smanjena od Snelenove vidne oštrine, naročito kod strabizmičke ambliopije.
Strabizmičke i anziometropske ambliopijske oči imaju značajne gubitke praga kontrastne osetljivosti, naročito na višim prostornim frekvencijama; ovaj gubitak se povećava sa težinom ambliopije.
Filteri neutralne gustine
Pacijenti sa strabizmičkom ambliopijom mogu imati bolju vizuelnu oštrinu ili manje padova vizuelne oštrine kada se testiraju sa filterima neutralne gustine u poređenju sa normalnim očima. Nije utvrđeno da li je to tako kod pacijenata sa anizometričkom ambliopijom ili organskom bolešću.
Binokularna funkcija
Ambliopija je obično povezana sa promenama u binokularnoj funkciji ili stereopsiji.
Ekscentrična fiksacija
Neki pacijenti sa ambliopijom mogu konstantno fiksirati sa nevovealnom regijom mrežnjače pod monokularnim korišćenjem ambliopskog oka, čiji je mehanizam nepoznat. Ovo se može dijagnostikovati držanjem fiksacionog svetla u sredini ispred pacijenta i tražeći od njega da se fiksira na njemu dok je normalno oko pokriveno. Refleksija svetla neće biti usredsređena.
Refrakcija
Cikloplegična refrakcija mora biti izvedena kod svih pacijenata, koristeći se retinoskopijom kako bi se postigla objektivna refrakcija posle potpune cikloplegije.
U većini slučajeva, oko koje je hiperopično ili oko sa više astigmatizma, biće ambliopijsko oko. Ako ovo nije tačno, onda se mora dalje istraživati u polju okularne patologije ili da bi se potvrdila refrakcija.
Uzroci ambliopije
Postoji mnogo uzroka postojanja ambliopije, a najvažnije ćemo nabrojati.
Anizometropija
Inhibicija fovee se javlja kako bi se eliminisala abnormalna binokularna interakcija izazvana jednom defokusiranom slikom i jednom fokusiranom slikom.
Ova vrsta ambliopije je češća kod pacijenata sa anizohipermetropijom nego anizomijopijom. Male veličine hiperopične anizometropije, kao što je 1 do 2 dioptrija, mogu indukovati ambliopiju. U miopiji, blage miopične anizometropije do -3 dioptrije obično ne izazivaju ambliopiju.
Hiperometropična anizometropija od 1.5 dioptrije ili veća od toga, pokazala se kao dugoročni faktor rizika za pogoršanje oštrine vida posle terapije okluzijom.
Strabizam
Pacijent favorizuje fiksaciju snažno jednim okom i ne menja fiksaciju. To dovodi do inhibicije vizuelnog inputa u retinokortikalne puteve.
Incidenca ambliopije je veća kod ezotropičnih pacijenata nego kod egzotropičnih pacijenata.
Strabizmična anizometropija
Ovi pacijenti imaju strabizam povezan sa anizometropijom.
Vizuelna deprivacija
Ambliopija je rezultat nekorišćenja ili nedovoljne stimulacije mrežnjače. Ovo stanje može biti unilateralno ili bilateralno. Primeri uključuju kataraktu, neravnine rožnjače, ptozu i hirurško zatvaranje kapka.
Organsko poreklo
Strukturalne abnormalnosti mrežnjače ili optičkog nerva mogu biti prisutni. Funkcionalna ambliopija se može nadograditi na organski gubitak vida.
Lenjost oka – slabovidost
Jednostavnijom terminologijom rečeno, ambliopija ili lenjost oka je stanje očiju koje se prikazuje smanjenim vidom koji nije moguće korigovati uz pomoć naočara ili kontaktnih sočiva i koji se ne javlja zbog neke bolesti očiju. Mozak, iz nekog razloga ne priznaje u potpunosti slike viđene ambliopijskim okom.
Ovo se gotovo uvek manifestuje i pogađa samo jedno oko, ali se može manifestovati i smanjenjem vida na oba oka. Procenjuje se da 3 odsto dece ispod šest godina starosti ima neku formu ambliopije.
Šta izaziva lenjost oka?
Oba oka moraju dobijati jasne slike tokom kritičnog perioda. Bilo šta što ometa jasan vid u bilo kom oku tokom kritičnog perioda, a to je od rođenja do 6. godine života, može rezultirati ambliopijom. Najuobičajeniji uzroci ambliopije su konstantni strabizam, anizometropija i/ili blokada oka zbog traume, opušteni kapak, itd.
Ako jedno oko vidi jasno, a drugo zamućeno, dobro oko i mozak će inhibirati (blokirati, ignorisati, potisnuti) oko sa zamućenim vidom. Zbog toga je ambliopija neurološki aktivan proces. Proces inhibicije može rezultirati permanentnim smanjenjem vida u tom oku koje ne može biti korigovano naočarima, sočivima niti laserskom operacijom.
Kako izgledaju tretmani za problem lenjosti oka?
Rani tretman za ambliopiju ili lenjost oka je obično vrlo jednostavan i podrazumeva naočari, kapi za oči i/ili povez preko oka. Iako detekcija i korekcija pre 2. godine života nudi najbolje rezultate, naučna istraživanja obavljena u 21. veku nisu potvrdila uverenje koje se dugo održalo da deca preko sedam godina starosti ne mogu biti uspešno lečena.
Zapravo, mnoge naučne studije o neuroplastičnosti mozga kod odraslih sada pokazuju da terapije mogu poboljšati vid kod ambliopije ili lenjosti oka i kod odrasle dece, pa i odraslih. Pored toga, naučna istraživanja su dokazala da dugotrajno prekrivanje oka ne dovodi do pozitivnih rezultata.
Lečenje ambliopije posle 17. godine ne zavisi od starosti, ali zahteva više truda i napora.
Evo šta kaže jedan naučnik koji se time bavio:
“Dokazano je da motivisana odrasla osoba sa strabizmom i/ili ambliopijom koja radi marljivo na optometričkoj vizuelnoj terapiji može postići značajno poboljšanje u vizuelnom funkcionisanju. Mnogi pacijenti vole da kažu: ja ne tražim savršenstvo, samo tražim od vas da mi pomognete da bude bolje. Važno je da očni lekari ne donose krajnje negativne zaključke. Umesto da kažu kako se ništa ne može uraditi, ispravno bi bilo da kažu kako pacijent neće imati onoliko uspeha kao da je došao u detinjstvu na lečenje, ali će uraditi sve da pomogne da se situacija poboljša, samo ako je pacijent motivisan.”
Zaključak bi bio da su poboljšanja moguća u svakom uzrastu, ali rano otkrivanje i lečenje nude najbolje rezultate. Ako se lenjost oka ne otkrije i ne leči u ranom uzrastu, onda ambliopija može prouzrokovati trajni gubitak vida uz povezani gubitak stereopsije. Bolji očni pregledi su potrebni za decu. Očni pregled koji podrazumeva grafikon 20/20 nije adekvatan.
Ambliopija izaziva više gubitaka vida u starosnoj grupi ispod 40 godina u odnosu na sve povrede i bolesti koje su moguće u ovoj starosnoj grupi.
Pošto se ambliopija obično javlja samo u jednom oku, mnogi roditelji i deca možda ne budu svesni u samom početku. Mnogo roditelja ne odvede svoju decu i bebe na rano sveobuhvatno ispitivanje vida, pa mnoga deca ostanu nedijagnostikovana do kasnijeg perioda života.
Lenjost oka i strabizam nisu ista stanja
Mnogi ljudi kažu da osoba koja ima ukršten pogled ili pogled sa strane (strabizam) ima lenjost oka. Međutim, strabizam i lenjost oka nisu ista stanja. Do konfuzije može doći zbog činjenice da strabizam može izazvati ambliopiju. Ambliopija može biti rezultat permanentnog unilateralnog strabizma (levo ili desno oko se okreću sve vreme u jednom pravcu). Alternirajući ili povremeni strabizam retko izaziva ambiopliju.
Dok se velika devijacija u vezi sa smerom okrenutosti oka može lako uočiti i od strane laika, ambliopija bez strabizma ili povezana sa malom devijacijom, se obično ne uoči od strane roditelja ili pedijatra. Samo specijalista oftamolog za dečije očne bolesti može otkriti ovu vrstu ambioplije. Zbog toga su neophodni pregledi male dece i predškolaca. Očni pregledi od strane pedijatra ili školski pregledi nisu zamena za sveobuhvatni pregled vida koji vrši razvojni optometričar ili lekar primarne očne nege.
Opcije lečenja
Ortoptika je medicinski termin za vežbanje očnog mišića koje se može vršiti kod ortoptičara i/ili optometričara. Tehnički, postoje velike razlike između ortoptike i terapije vida. Ortoptika smatra da je strabizam problem očnog mišića i lečenje je usmereno ka jačanju mišića. Optometričar koji se bavi terapijom vida stiče uvid o neurološkoj kontroli očnog sistema.
Uopšteno rečeno, ortoptika je terapija zasnovana na kućnom lečenju, dok se terapija vida izvodi pod supervizijom u optometričkoj ordinaciji, a kućna terapija je samo dodatak.
Hirurška operacija
Hirurška operacija očnog mišića nije operacija mozga. Vaš mozak određuje i kontroliše vaš vid. Sečenje i pomeranje očnog mišića neće automatski promeniti mozak ili signale koje on šalje očnom mišiću. To je razlog zbog čega se oči pacijenata često “vraćaju” ili dožive ponovnu devijaciju nakon operacije.
Povremeno, hirurg preporučuje ponavljanje operacije. Važno je razumeti da operacija očnog mišića može poboljšati kozmetički izgled, ali ne mora poboljšati vid.
