Aortna stenoza je opstrukcija protoka krvi preko aortnog zaliska. Među simptomatskim pacijentima sa medicinski tretiranom umerenom do ozbiljnom aortnom stenozom, smrtnost od pojave simptoma pa nadalje iznosi u procentima oko 25 na jednu godinu i 50 na 2 godine.
Simptomi aortne stenoze obično se postepeno razvijaju nakon asimptomatskog latentnog perioda od 10 do 20 godina.
Znaci i simptomi
Klasična trijada simptoma kod pacijenata sa aortnom stenozom je sledeća:
- bol u grudima; angina pektoris kod pacijenata sa aortnom stenozom tipično počinje naporom i opuštanjem nakon odmora;
- srčana insuficijencija; simptomi uključuju paroksizmalnu noćnu dispneu, ortopneu, dispneu prilikom napora i nedostatak vazduha;
- sinkopa; često se javlja tokom napora kada sistemska vazodilatacija u prisustvu fiksnog volumena udara izaziva pad arterijskog sistolnog krvnog pritiska.
Sistolna hipertenzija može koegzistirati sa aortnom stenozom. Međutim, sistolni krvni pritisak viši od 200 mm Hg je redak kod pacijenata sa kritičnom aortnom stenozom.
Kod ozbiljne aortne stenoze, karotidni arterijski puls obično ima zakasneli i visokotaktni vrh, smanjenu amplitudu i postepeni pad (pulsus parvus et tardus).
Drugi simptomi aortne stenoze uključuju sledeće:
- pulsus alternans (promenljivi puls); može doći u prisustvu leve pretkomorne sistolne disfunkcije;
- hiperdinamička leva ventrikula: neuobičajena; sugeriše prateću aortnu regurgitaciju ili mitralnu regurgitaciju;
- mek ili normalan S1;
- smanjen ili odsutan A2: prisustvo normalnog ili naglašenog A2 govori protiv postojanja teške aortne stenoze;
- paradoksalno razdvajanje S2: rezultira od kasnog zatvaranja aortnog zaliska sa odloženim A2;
- naglašeni P2: u prisustvu sekundarne pulmonarne hipertenzije;
- klik za izbacivanje: uobičajen kod dece i mladih sa kongenitalnom aortnom stenozom i mobilnim zaliscima;
- istaknuti S4: rezultira iz nasilne atrijalne kontrakcije u hipertrofičnu levu komoru;
- sistolni šum: klasični krešendo-dekrešendo sistolni šum aortne stenoze počinje ubrzo nakon prvog srčanog zvuka (S1); intenzitet se pojačava prema srednjesistolnom, a zatim se smanjuje, sa završnim šumom malo pre drugog srčanog zvuka (S2).
Aortna stenoza je dakle opstrukcija krvotoka preko aortnog ventila. Aortna stenoza ima nekoliko etiologija, uključujući kongenitalnu, kalcifikantnu i reumatsku. Degenerativna kalcifikantna aortna stenoza je sada vodeći indikator za zamenu aortnog ventila. Povoljan dugoročni ishod nakon operacije aortnog ventila i relativno niskog operativnog rizika naglašavaju važnost precizne i blagovremene dijagnoze.
Simptomi aortne stenoze se obično razvijaju postepeno nakon asimptomatskog latentnog perioda od 10-20 godina. Eksertna dispnea ili umor je najčešća početna žalba. Na kraju, većina pacijenata doživljava klasičnu trijadu bolova u grudima, srčane insuficijencije i sinkope.
Dvodimenzionalna dopler ehokardiografija je modalitet snimanja koji pomaže u dijagnozi i proceni težine aortne stenoze i lokalizaciji nivoa opstrukcije. Jedini definitivni oblik lečenja aortne stenoze je zamena aortnog zaliska, bilo hirurškim putem, bilo perkutano.
Kada aortni ventil postane stenotičan (sužen), dolazi do otpornosti na sistolnu ejekciju i razvija se gradijent sistolnog pritiska između leve komore i aorte. Ova opstrukcija odliva vodi do povećanja levog ventrikularnog sistolnog pritiska.
Kao kompenzacijski mehanizam koji bi da dovede do normalizacije stresa na zidu leve ventrikule, zid leve pretkomore zadeblja zahvaljujućo paralelnom razmnožavanju sarkomera koje proizvode koncentričnu hipertrofiju. U ovoj fazi, komora nije dilatirana i ventrikularna funkcija je očuvana, iako se smanjuje dijastolna saglasnost.
Na kraju se svakako podiže LV krajnji dijastolni pritisak, što izaziva odgovarajuće povećanje pritiska u pulmonarnim kapilarnim arterijama i smanjenje u srčanom izlazu zbog dijastolne disfunkcije. Kontraktilnost miokarda se može takođe smanjiti i dovesti do snižavanja srčanog izlaza (ispumpavanja) zbog sistolne disfunkcije. Ultimativno, razvija se srčana insuficijencija.
Kod mnogih pacijenata sa aortnom stenozom, LV sistolna funkcija je očuvana i srčani izvod se održava mnogo godina uprkos povišenom sistolnom pritisku LV. Iako je srčani izvod normalan u mirovanju, često se ne povećava na odgovarajući način tokom treninga, što može dovesti i do vežbanjem indukovanih simptoma.
Dijastolna disfunkcija se može javiti kao posledica slabljenja LV relaksacije i/ili smanjene LV usklađenosti, kao rezultat povećanog naknadnog opterećenja, LV hipertrofije ili ishemije miokarda. LV hipertrofija često regresira nakon olakšanja valvularne opstrukcije. Međutim, neke osobe razviju prekomernu fibrozu miokarda koja se ne razrešava uprkos regresije hipertrofije.
Kod pacijenata sa teškom aortnom stenozom, atrijalna kontrakcija igra delimično važnu ulogu u dijastolnom punjenju LV. Stoga, razvoj atrijalne fibrilacije u aortnoj stenozi često vodi do srčane insuficijencije zbog nemogućnosti da se održi srčani ispust.
Povećana masa LV, povećani LV sistolni pritisak i produžetak sistolne ejekcije povećavaju potrebu miokarda za kiseonikom, naročito u subendokardijalnoj regiji. Iako koronarni tok krvi može biti normalan kada se koriguje za LV masu, rezervni koronarni tok se smanjuje.
Kongenitalna valvularna aortna stenoza
Kongenitalni unikuspidni, bikuspidni, trikuspidni ili čak kvadrikuspidni zalisci mogu uzrokovati aortnu stenozu. Kod novorođenčadi i dojenčadi mlađih od 1 godine, unikuspidni zalistak može proizvesti tešku opstrukciju i najčešća je anomalija kod beba sa fatalnom valvularnom aortnom stenozom. Kod pacijenata mlađih od 15 godina, unikuspidni zalistak je najčešći u slučajevima simptomatske aortne stenoze.
Kod odraslih koji razviju simptome iz kongenitalne aortne stenoze, problem je obično bikuspidni zalistak. Bikuspidni zalistak ne izaziva značajno suženje otvora aorte tokom detinjstva.
Stečena valvularna aortna stenoza
Glavni uzroci stečene aortne stenoze uključuju degenerativnu kalcifikaciju i ređe reumatsku bolest srca.
Degenerativna kalcifikantna aortna stenoza (nazvana i senilna aortna stenoza) podrazumeva progresivnu kacifikaciju tela zalistaka, što rezultira ograničenjem normalnog otvaranja tokom sistole. Ovo predstavlja posledicu dugotrajnog hemodinamičkog stresa na ventil i trenutno je jedan od najčešćih uzroka aortne stenoze koja zahteva zamenu aortnog ventila. Kalcifikacija može podrazumevati mitralni anulus ili proširenje u provodnom sistemu, što rezultira defektima u antrioventrikularnoj ili intraventrikularnoj provodljivosti.
Faktori rizika za degenerativnu kalcifikantnu aortnu stenozu uključuju starost, hipertenziju, hiperholesterolemiju, dijabetes melitus i pušenje. Raspoloživi podaci sugerišu da je razvoj i progresija ove bolesti vezana za aktivni proces oboljenja na celularnom i molekularnom nivou koji pokazuje mnogo sličnosti sa aterosklerozom, u rasponu od endotelijalne disfunkcije do kalcifikacije.
Kod reumatske aortne stenoze, osnovni proces uključuje progresivnu fibrozu zalistaka sa različitim stepenom komisuralne fuzije, često sa povlačenjem ivica zalistaka i, u određenim slučajevima, kalcifikacijom. Kao posledica, reumatski ventil je često regurgitantan i stenotičan. Uobičajena je i bolest mitralnog ventila.
Simptomi i manifestacije aortne stenoze
Bol u grudima
Angina pektoris kod pacijenata sa aortnom stenozom obično započinje velikim zamaranjem i osećajem olakšanja tokom odmaranja. Zbog toga može podsećati na anginu vezanu za koronarne arterijske bolesti.
Srčana insuficijencija
Simptomi srčane insuficijencije mogu nastati zbog sistolne disfunkcije koja potiče iz ishemije ili odvojenih kardiomiopatičkih procesa. Takođe, dijastolna disfunkcija koja je posledica LV hipertrofije ili ishemije može rezultirati simptomima srčane insuficijencije.
Sinkopa
Sinkopa kao simptom aortne stenoze se obično pojavljuje tokom napora kada sistemska vazodilatacija u prisustvu fiksnog volumena prosleđenog udara dovodi do pada arterijskog sistolnog krvnog pritiska. Takođe može biti uzrokovana artrijalnim ili ventrikularnim tahiaritmijama.
Sinkopa u mirovanju može se dogoditi zbog prolazne ventrikularne tahikardije, atrijalne fibrilacije ili artrioventrikularne blokade.
Sinkopa može biti udružena sa konvulzijama.
Druge manifestacije
Gastrointestinalno krvarenje zbog angiodisplazije ili drugih vaskularnih malformacija, prisutno je u većoj meri od očekivane frekvencije kod pacijenata sa kalcifikantnom aortnom stenozom. Ove malformacije se obično rešavaju nakon operacije aortnog ventila.
Kod pacijenata može biti prisutan infektivni endokarditis (groznica, zamor, anoreksija, bol u leđima i gubitak težine). Rizik od infektivnog karditisa je veći kod mlađih pacijenata sa blagim valvularnim deformitetom nego kod starijih pacijenata sa degenerativnim kalcifikantnim aortnim ventilima.
Pregledi
Pošto karotidne arterije nose krv od aorte do mozga i najbliže su arterije aortnom ventilu, lekar ih može opipati pregledom vrata. Pacijenti kod kojih je prisutna uznapredovala aortna stenoza imaju odložen gornji udarac (puls) i niži intenzitet karotidnog pulsa koji je u korelaciji sa težinom suženja.
Aortna stenoza dovodi do značajne turbulencije krvotoka tokom kontrakcije leve komore, pa će to rezultirati vrlo glasnim šumom. Glasnoća šuma, međutim, nije u korelaciji sa ozbiljnošću stenoze. Pacijent sa blagom stenozom može imati glasan šum, dok pacijent sa teškom stenozom i srčanom insuficijencijom ne mora pumpati dovoljno krvi kako bi se izazvao veliki šum.
Pregled uz pomoć elektrokardiograma (EKG)
Elektrokardiogram je snimanje električne aktivnosti srca. Nenormalni obrasci na EKG-u pokazuju zadebljali srčani mišić i sugerišu dijagnozu aortne stenoze.
Rendgenski snimak grudi
Rendgen obično pokazuje normalnu senku kada je srce u pitanju. Aorta iznad aortnog ventila je obično uvećana. Ako je prisutna srčana insuficijencija, tečnost iz tkiva pluća i veći krvni sudovi u gornjem delu pluća se obično vide. Pažljiv pregled rendgenskog snimka ponekad otkrije kalcifikaciju aortnog ventila.
Ehokardiografija
Ehokardiografija koristi ultrazvučne talase da bi dobila sliku srčanih komora, ventila i okolnih struktura. To je korisno, neinvanzivno sredstvo, koje pomaže lekarima da dijagnostikuju bolest aortnog zaliska. Elektrokardiografija može da pokaže zadebljali, kalcificirani aortni zalistak koji se slabo otvara.
Takođe može pokazati veličinu i funkcionisanje srčanih komora. Tehnika zvana dopler, može se koristiti da bi se odredila razlika u pritisku na obe strane aortnog zaliska i da bi se procenila oblast aortnog zaliska.
Kateterizacija
Srčana kateterizacija je zlatni standard u evaluaciji aortne stenoze. Mala šuplja plastična cev (kateter) se uvodi u aortni zalistak i levu ventrikulu i prati uz pomoć X-zraka. Simultani pritisci se mere na obe strane aortnog ventila.
Stopa krvotoka preko aortnog zaliska može takođe biti izmerena uz pomoć specijalnog katetera. Koristeći ove podatke, može se izračunati površina aortnog zaliska.
Lečenje i operacija
Pacijenti bez simptoma se mogu posmatrati dok se ne razviju simptomi. Pacijenti sa blagom aortnom stenozom ne zahtevaju lečenje ili ograničenje aktivnosti. Pacijentima sa umerenom stenozom aorte savetuje se da izbegavaju naporne aktivnosti kao što su podizanje tereta ili brzo trčanje. Stenoza aorte može napredovati tokom nekoliko godina.
Prema tome, pacijenti se obično pregledaju godišnje i procenjuju ehokardiografijom povremeno kako bi se pratila progresija bolesti. Pošto je infekcija zaliska ozbiljna komplikacija aortne stenoze, ovim pacijentima se obično daju antibiotici pre procedure u kojoj bi bakterija mogla da se prenese u krvotok.
Pacijenti sa simptomima obično prolaze kroz srčanu kateterizaciju. Ako se potvrdi ozbiljna aortna stenoza, preporučuje se zamena aortnog ventila. Ukupan rizik smrtnosti pri operaciji je oko 5%. Zamena aortnog zaliska svinjskim ili kravljim, zove se biološka proteza. Ove proteze su manje izdržljive od mehaničkih proteza, ali imaju prednost da ne traže lekove za sterilizaciju krvi. Ove proteze se koriste kod starijih pacijenata jer brzo kalcificiraju.
Mehaničke proteze su se pokazale kao ekstremno trajne i izdržljive (20 do 40 godina). One, ipak, zahtevaju celoživotne antikoagulacione lekove da bi se izbeglo zgrušavanje krvi i pravljenje ugrušaka.
