Danas je poznato vise od 50 bolesti koje mogu uzrokovati demenciju, od kojih je najcesca Alzheimerova bolest na koju otpada oko dve trecine svih demencija. Godisnje se prosecno, kod ljudi mladih od 60 godina, dijagnosticiraju tri novooboljela na 100.000 osoba, dok se u dobi iznad 60 godina taj broj povecava na 125 novooboelih.
Demencija je klinicki sindrom obelzen stecenim gubitkom kognitivnih i emotivnih sposobnosti koji je prisutan u tolikoj meri da ometa svakodnevnu aktivnost bolesnika i znacajno smanjuje njegovu kvalitet života.
Etiologija i cinioci rizika. Etiološki cimbenici za nastanak Alzheimerove bolesti nisu poznati, medutim epidemiološke studije nesumljivo pokazuju da su starenje, nasledivanje specificnih gena i posjedovanje Apo E4 genotipa povezani s povecanim rizikom nastanka bolesti.
Dosadašnje studije molekularne genetike utvrdile su najmanje cetiri nasedna oblika Alzheimerove bolesti. Tako je u nekih bolesnika s autosomno-dominatnim oblikom nasljedivanja opisan defektan gen smješten na 21. kromosomu. Mutacije na tom genu odgovorne su za malen postotak oboljelih srodnika. Veca ucestalost nasljedivanja Alzheimerove bolesti uzrokovana je mutacijama gena smještenih na kromosomu 14 i hromozomu . Kod porodicnih oblika Alzheimerove bolesti pocetak bolesti je raniji nego u sporadicnih oblika, a u tih bolesnika veca je ucestalost epilepsije, afazije, paratonije i mioklonusa.
Apolipoprotein E, regulator lipidnog metabolizma, genetski je marker koji se dovodi u vezu s incijacijom Alzheimerove bolesti. Gen koji je odgovoran za sintezu tog proteina smješten je na hromozomu 19. Apolipoprotein E nalazi se u tri izoforme (E3, E4 i E2), a apo E4 genotip povezuje se s povecanim rizikom obolijevanja od Alzheimerove bolesti. Za razliku od toga, u tih bolesnika izoforrna E2 je smanjena. Prisutnost Apo E4 genotipa povezana je s kasnijim pocetkom nasljednog oblika bolesti.
Moguci cinioci koji doprinose povecanju rizika nastanka Alzheimerove bolesti su i trauma glave, bolesti štitnjace, depresivna stanja, niži stupanj edukacije, iako njihova uloga nije jednoznacno potvrdena. Nasuprot tome smatra se da dugotrajna terapija nesteroidnim antireumaticima, te ovisnost o nikotinu smanjuju rizik nastanka Alzheimerove bolesti.
Patologija Alzheimerove bolesti. U uznapredovalom stadiju bolesti mozak bolesnika s Alzheimerovom bolesti izgleda difuzno atrofican , dok je ukupna težina mozga smanjena za 20 i više posto. Gledano svetlosnim mikroskopom, uocavaju se široka podrucja bez nervnih celija (više od 40% celija zauvek propada), dok su preostale celije smanjena volumena s umanjenim dendritima i gubitkom sinapsi.
Kod bolesnika s Alzheimerovom bolesti, uocena je pojacana lokalna upalna reakcija , pojacana aktivnost slobodnih radikala kiseonika, smanjena sposobnost moždanih stanica da iskoriste raspoloživu glukozu, te smanjeni protok krvi kroz mozak.
Klinicka slika. Simptomi Alzheimerove bolesti nastupaju postupno, gotovo neprimjetno, pa ni bolesnik niti njegova porodica ne mogu odrediti tacan pocetak. U ranoj fazi bolesti bolesnik pocinje zaboravljati svakodnevne, relativno nebitne cinjenice (npr. rijetko spominjana imena ljudi, rijetko upotrebljavane rijeci), no ubrzo zaboravlja dogovore i obaveze, te važne cinjenice iz svakodnevnog života poput onih da treba iskljuciti struju . Time postepeno postaje zavisan od tude pomoci. Uobicajeno je govoriti da bolesnik najprije gubi sposobnost zapamcivanja novonaucenih sadržaja, dok ona ranije naucena ostaju dugo sacuvana, iako prema nekim autorima to ipak nije pravilo.
U uznapredovalom stadiju bolesti, bolesnik se ne seca imena rodaka i bliskih osoba, zanimanja, školovanja, imena dece, pa ni vlastitog imena. Kada smetnje pamcenja postanu sve izraženije, postaju ociti i drugi poremecaji. Bolesnikov govor postaje usporen radi nesposobnosti pronalaženja adekvatnih rijeci, a slicno se dogada i prilikom pisanja. Ukupni vokabular biva znatno smanjen te govor postaje stereotipan i siromasan. Bolesnik prije no sto odgovori na postavljeno pitanje ponavlja ga, a kasnije ponavlja svaku izgovorenu rijec . Takode ubrzo biva narusena sposobnost pisanja, te racunanja (dyscalculia), pa bolesnik nije sposoban izvesti najjednostavnije matematicke zadatke. Snalaženje u prostoru postaje otežano, zbog cega bolesnik nije sposoban pronaci put kuci, ne može voziti ili parkirati auto, niti slediti upute kako pronaci cilj.
Kasnije, kako bolest napreduje, bolesnik više ne zna upotrebljavati svakodnevne predmete u kuci (pri jelu, održavanju higijene, ju, ) pa konacno samo osnovne, prividno automatske radnje ostaju, kako-tako, ocuvane. Vidljivi su poremecaji prosudivanja i ponašanja.
Nerijetko nerazumne odluke u poslu, osobito u poslovima s novcem, mogu biti prvi znak bolesti i razlog poseta lijecniku. U kasnijem toku bolesti bolesnik može postati apatican i nezainteresiran, ili pak agitiran i nemiran. Uskoro pocinje zanemarivati svoj izgled, postaje paranoidan, poremecen mu je ritam sna i budnosti, a nerijetko su prisutne obmane cula i halucinacije. Bolesnik postaje egocentrican, zajedljiv, sumnjicav prema clanovima obitelji, dok s druge strane ostaje potpuno indiferentan na dogadaje koji u zdravih osoba pobuduju osecaje. Bolesnik zanemaruje potrebu za hranom, što dovodi do gubitka telesne težine. U uznapredovalom stadiju bolesti prisutni su znaci ostecenja frontalnog korteksa (primitivni refleksi, paratonija, disinhibicija), gubitak kontrole sfinktera i gubitak posturalnih refleksa te bolesnik ostaje prikovan za krevet.
Lecenje Alzheimerove bolesti. Alzheimerova bolest je progresivna degenerativna bolest središnjeg nervnog sistema s neujednacenom i kompleksnom simptomatologijom, te nije moguce odrediti jednostavno lijecenje koje bi bilo delotvorno u svim aspektima i stadijima bolesti.
Sadašnji pristup lijecenju Alzheimerove bolesti temelji se na dva koncepta.
Prvi podrazumeva prevenciju neurodegeneracije, što bi se teoretski trebalo postici farmakoprofilaksom neuroprotektivnim sredstvima, ili farmakološkom modifikacijom toka bolesti, dok je drugi koncept usmjeren olakšavanju simptoma bolesti.
Prevencija neurodegeneracije. Epidemiološke i biokemijske studije ukazuju da neke od poznatih supstancija, imaju odreden neuroprotektivni ucinak u Alzheimerovoj bolesti.
Antiinflamatorni lekovi. Neke manje klinicke, te velike epidemiološke, studije pokazuju da bolesnici koji boluju od reumatoidnog artritisa, pa stoga dugi niz godina uzimaju nesteroidne antiinflamatorne lijekove (NAIL), znacajno rjede obolijevaju od Alzheimerove bolesti?920. Medutim, nejasno je imaju li pojedini NAIL specifican ucinak, a takoder nije poznato niti koja je doza NAIL optimalna za postizanje ovoga ucinka. Limitirajuci faktor u istraživanju ucinka NAIL je njihova toksicnost, pogotovo na gastrointestinalni sustav, pa je tako risk-benefit odnos u prevenciji Alzheimerove bolesti još uvijek poprilicno nepoznat.
Antioksidansi. Široka paleta lekova, ukljucujuci hormone, vitamine i dijetetske preparate poseduje antioksidativna svojstva, pa buduci da se veruje da oksidativni stres igra ulogu u razvoju Alzheimerove bolesti, preduzeta su razlicita klinicka i epidemiološka istraživanja o ucinku antioksidansa u Alzheimerovoj bolesti.
Neke su epidemiološke studije pokazala da žene izložene terapiji estrogenima u menopauzi znacajno rede obolijevaju od Alzheimerove bolesti. Ovaj se ucinak objašnjava spoznajom da estrogeni imaju antioksidativna svojstva. Rezultati randomiziranih klinickih studija (RKS) za sada ne govore u prilog lijecenju Alzheimerove bolesti estrogenima.
Ginkgo biloba je biljni ekstrakt s antioksidativnim svojstvima, a moguce je da poseduje i antikolinesterazni ucinak. Dosadašnje RKS govore u prilog skromnog ucinka na kognitivne funkcije, dok se cini da na globalne funkcije nema zadovoljavajuci ucinak.
Vitamin E (alfa-tokoferol) kao dokazani antioksidant bio je predmet sirokog interesa kao moguce sredstvo u neuroprotekciji Alzheimerove bolesti. Velika RKS u bolesnika sa srednje teškim do teškim stadijem bolesti sugerise zakljucak da vitamin E u dozi od 2000 IU usporava progresiju bolesti, tj. da odlaže potrebu za institucionalizacijom ovih bolesnika za oko godinu dana.
Dosadašnji rezultati ukazuju na cinjenicu da bi antioksidansi mogli biti indicirani u dugotrajnoj prevenciji bolesti, ali da imaju zanemariv ucinak kada se bolest manifestuje.
Lijecenje poremecaja ponašanja. Premda klinicke studije s inhibitorima kolinesteraze sugeriraju njihov koristan ucinak u zbrinjavanju blažih smetnji ponašanja u bolesnika s Alzheimerovom demencijom, vrlo je malo vjerojatno da ovi lijekovi mogu biti dovoljni u zbrinjavanju znacajne uznemirenosti ili drugih psihickih smetnji u okviru Alzheimerove bolesti. Za sada, medutim, nema lijekova koji imaju specificnu indikaciju u zbrinjavanju poremecaja ponašanja u bolesnika s Alzheimerovom bolešcu. Ipak, sve je više rezultata klinickih istraživanja, koje afirmiraju koristan ucinak pojedinih supstancija u ovoj indikaciji.
Psihoza se u ovih bolesnika pojavljuje u 20-40% slucajeva, uglavnom u uznapredovalom stadiju bolesti, a najcešce se iskazuje kroz iluzije, halucinacije i paranoidno ponašanje. Od lijekova za ovakav tip poremecaja najcešce se upotrebljava haloperidol, a u novije vrijeme, poglavito u anglosaksonskim zemljama, i risperidon.
Akutna psihoticna kriza zahtijeva puno agresivniji pristup, cesto uz hospitalizaciju, te obavezno brzo smanjenje doze antipsihotika, cim se simptomi i znaci psihoze pocinju stišavati. Inicijalno, haloperidol parenteralno 5-10 mg je obicno dovoljan. U hospitaliziranih bolesnika regularne doze su cini se djelotvornije od onih po potrebi. Tijek akutne psihoze u ovih bolesnika je vrlo varijabilan, pa je obicno nužna konzultacija psihijatra.
Anksiozno ponašanje je vrlo cesto u tih bolesnika, a prema vecini autora buspiron je lijek izbora za ove bolesnike. Buspiron za razliku od benzodijazepina rijetko uzrokuje paradoksalnu uznemirenost, te se nakon pocetne doze od 5 mg dva puta dnevno može titrirati prema simptomima i nuspojavama, koje su u pravilu rijetke. Ukoliko je anksioznost jako izražena, 50 mg trazodona prije spavanja je od koristi, dok je u vrlo teškim slucajevima potrebno lijecenje neurolepticima.
Ostali simptomi i znaci udruženi s Alzheimerovom bolešcu.
Poremecaj spavanja u ovih je bolesnika posljedica poremecenog ritma budnosti i spavanja, pa je najvažniji cilj lijecenja ponovno uspostavljanje ovog ritma. Zbog toga se u ovih bolesnika preferiraju kratkodjelujuci sedativi hipnotici kako bi se izbjegla pospanost sljedeceg dana. Od takvih lijekova u nas su dostupni antihistaminik difenhidramin i zolpidem. Nema, medutim, leka koji može brzo uvesti bolesnika u san, držati ga u snu dovoljno dugo, te dopustiti brzo i potpuno budenje ujutro, bez jutarnje pospanosti ili smetenosti.
Parkinsonizam se obicno razvija u kasnijim fazama bolesti ili kao komplikacija osnovne bolesti, ili kao nuspojava neuroleptika. Upitno je koliko parkinsonizam dodatno opterecuje bolesnika, te ima li smisla na njega medikamentozno utecati. Terapiju kod ovih bolesnika treba razmotriti samo ako postoji pojacan rizik padova radi pridruženog parkinsonizma.
Poremecaj mokrenja u ovih je bolesnika uglavnom centralno uvjetovan, pa vecina sredstava koja se inace ordiniraju pri poremecaju mokrenja, buduci da djeluju periferno, nemaju znacajnu terapijsku ulogu.
Zakljucak. Alzheimerova bolest je najcešci tip demencije te se danas procjenjuje da 17-25 milijuna ljudi u svetu boluje od te bolesti. Bolesnici od Alzheimerove bolesti predstavljaju osim socijalnog i veliki ekonomski problem društvu jer obicno nisu sposobni samostalno živjeti nego zahtijevaju brigu i smestaj u instituciju. Precizna dijagnosticka klasifikacija bolesnika s demencijom potrebna je zbog osiguranja adekvatnog lijecenja, davanja informacije o prognozi i mogucim genetskim rizicima. Zbog cinjenice da ce se prevalencija Alzheimerove bolesti u buducnosti povecati zbog sve starije populacije u razvijenim zemljama, istraživanje patofiziološkog mehanizma bolesti te adekvatna farmakoterapija jedni su od najvecih prioriteta suvremene biomedicine.
