Anestetici i drugi lekovi za opštu anesteziju

24. март 2019.

Popularnost inhalacionih anestetika zasnovana je na činjenici da se oni lako primenjuju, udisanjem anestetičkih para i gasova i da se njihov efekat relativno lako prati. Nalaze se među najbrže delujućim lekovima koji se brzo titriraju do nivoa efikasnosti i sigurnosti.

Suštinski, samo su azotni oksidul i ksenon gasovi, ostalo su pare isparljivih tečnosti. Prednost inhalacionih anestetija je mogućnost da se dopremaju do krvnotoka preko pluća bolesnika. Cilj dopremanja je postizanje stanja anestezije, ostvarivanjem određene koncentracije (parcijalnog pritiska) u centralnom nervnom sistemu, što se postiže želenim parcijalnim pritiskom u plućima koji se izjednačava sa pritiskom u mozgu i kičmenoj moždini.

Foto: https://health.clevelandclinic.org/safe-anesthesia-5-things-know/

Inhalacioni anestetici trenutno u kliničkoj primeni

Izofuran

Izofuran je halogenizirani metil-etil-etar koji ima veliki stepen stabilnosti, nezapaljiv je i postao je ,,zlatni standard“ od kako je 1970. uveden u kliničku praksu. Umereno iritira disajne puteve što ga ne čini pogodnim za inhalacioni uvod u anesteziju. Zbog coronary steal fenomena, njegova primena je ograničena kod bolesnika sa koronarnom bolešću.

Desfluran

Desfluran je fluorirani metail etil etar koji se od izofurana razlikuje u jednom atomu – atom fluora zamenjen je atomom hlora. To je rezultiralo manjom tkivnom i krvnom solubilnosti, boljom stabilnošću i smanjenjem potencije. Oporog je mirisa i iritira disajne puteve, te se ne može primenjivati za inhalacioni uvod u anesteziju.

Sevofluran

Sevofluran je potpuni fluoronizirani metil izopropil etar. U poređenju sa izofuranom, sevofluran je manje rastvorljiv u krvi i tkivima, manje potentant i ne dovodi do koronarne vazodilatacije i coronary steal fenomena. Nije neprijatnog mirisa, ali je veoma pogodan za inhalacioni uvod u anesteziju preko maske za lice. Ima bronhodilatatorno dejstvo. Zahvaljujući vrsti metabolizma ne dovodi do imunoposredovanog hepatitisa.

Azotni oksidul

Anestetički gas koji je više od 160 godina u upotrebi. Slatkastog mirisa, nezapaljiv, ali slave potencije tako da se najčešće koristi uz drugi volatilni ili intravenski anestetik. Postoje brojne kontroverze u vezi sa njegovom primenom: postoperativna mučnina i povraćanje, moguća toksičnost u vezi sa inaktivacijom vitamina B12, uticaj na embriogenezu. Njegov tako dugi opstanak u kliničkoj praksi ukazuje na njegove pozitivne osobine.

Ksenon

Inertni gas koji bi mogao imati karakteristike ,,idealnog“ anestetika. Ima analgetička svojstva, bez neprijatnog mirisa za uvod u anesteziju, ne dovodi do miokardne depresije. Najveća mana mu je što je veoma skup.

Intravenski anestetici

Intravenski anestetici su grupa različitih hemijskih supstanci koje se unose u vensku cirkulaciju, dospevaju do mozga gde dovode do promene cebralne funkcije različitog stepena. Te promene zavise od koncetracije anestetika na mestu delovanja i funkcionalnog stanja mozga. Postepenom promenom cerebralne fiziologije intravenski anestetici snižavaju nivo svesti. Promena nivoa svesti opisuju se kao anksiloza, sedacija, duboka sedacija, hipnoza i anestezija.

Zajedničko svim intravenskim anesteticima je depresija srednjeg nervnog sistema različitog stepena. Pojedini poseduju analgetsko desjtvo samo primenom velikih doza, te se zato intravenski anestetici u okviru opšte anestezije ne koriste samostalno već uz opioidne analgetike ili inhalacione anestetike.

Široko je prihvaćena teorija da intravenski hipnotici ostvaruju svoj primarni efekat interreakcijom sa inhibitornim neurotransmiterom gama aminobuterne kiseline (GABA). Dejstvo ketamina na CNS je primarno vezan za antagonističku aktivnost (N-methy-D-aspartate (NMDA)). Brz efekat na CNS većine intravenskih anestetika može se objasniti njihovom velikom rastvorljivošću u lipidima kao i velikim cerebralnim protokom (CBF). Farmakokinetiku intravenskih hipnotika karakteriše brza distribucija i redistribucija u nekoliko hipotetičkih kompartmana (odeljaka), praćeno eliminacijom.

Način primene:

jednokratna primena – bolus;
višekratne primene iste ili različite doze;
kontinuirana primena (pomoću infuzionih pumpi ili injektomata ili pomoću kompjuterizovanih sistema.

Intravenski anestetici trenutno u kliničkoj praksi

Barbiturati

U anesteziološkoj praksi koriste se samo tiopenton i metoheksiton.

Tiopenton

U malim dozama izaziva sedaciju, a u većim san. Snižava intrakranijalni pritisak, uz očuvan cerebralni perfuzioni pritisak. Zavisno od doze, dovodi do pada krvnog pritiska i kompenzatorne tahikardije. Ima negativno inotropno dejstvo i smanjenje minutnog volumena srca. Smanjuje disajni volumen i frekvenciju. Posebno u ,,plitkoj anesteziji“ može dovesti do laringo i bronhospazma.

Razgradnja tiopentona je spora, tako da, nakon ponavljanih doza, buđenje iz anestezije je produženo te se on ne koristi kontinuirano tokom čitave anestezije.

Propofol

Derivat je fenola, a u kliničku praksu uveden je 1986. godine. Zbog svojih dobrih osobina danas je nesumnjivo lider među intravenskim anesteticima. Antiemetičko dejstvo i prijatan i brz oporavak iz anestezije učinile su ga veoma popularnim i širokoprimenjivanim.

Snižava povišen intrakranijalni pritisak, protok krvi kroz mozak i metabolički aktivnost neurona. Snižava arterijski krvni pritisak, minutni volumen srca i ima blago inotropno delovanje. Povećava respiratornu frekvenciju i smanjuje disajni volumen, sa povećanjem doze dovodi do apnee. Važna prednost mu je brzo buđenje i nakon višesatne primene.

Etomidat

Antagonista je NMDA-receptora. Smanjuje intrakranijalni pritisak i metaboličku aktivnost mozga. Najmanje od svih intravenskih anestetika utiče na funkciju kardiovaskulranog sistema, pa ga neki smatraju idealnim kod kardiološki nestabilnih bolesnika. Za njegovu primenu vezani su nevoljni pokreti pa čak i epileptogena aktivnost, kao i bol prilikom primene. Primenjuje se za uvod u anesteziju ili kratkotrajne procedure.

Midazolam

Pripada grupi benzodijazepina. Deluje anksiolitički, sedativno i hipnotički uz izraženu anterogradnu amneziju. Najčešće se koristi u premedikaciji i sedaciji, a ređe tokom anestezije i po pravilu u kombinaciji sa drugim anesteticima. Ima umereno depresivno dejstvo na kardiovaskulrani sistem i dovodi do respiratorne depresije.

Ketamin

Derivat je fenilciklidina. Izaziva ,,disocijativnu anesteziju“ uz amneziju i analgeziju. Dovodi do porasta intrakranijalnog, intraokularnog i intragastričnog pritiska. Zbog simpatomimetskog dejstva, dovodi do porasta srčane frekvencije i krvnog pritiska. Respiratorna depresija je umerena i tek veće doze dovode do apnee. Dobar je bronhodilatator, ali dovodi do hipersalivacije. Buđenje iz anestezije je produženo i često praćeno neprijatnim snovima, što čini vodeću manu ovog anestetika. S-izomer ketamina ima manje izraženo ovo dejstvo. S obzirom na svoje osobine, kao samostalni anestetika, ima ograničenu primenu.

Opioidni analgetici

Predstavljaju širok pojam koji obuhvata prirodne i sintetske, endogene peptide koji se vezuju za morfinske receptore. Opioidi su lekovi koji su agonisti, agonisti-antagonisti i antagonisti. Svoje dejstvo ostvaruju preko specifičnih receptora nervnog sistema koji su u vezi sa percepcijom bola, integracijom i odgovorom na bol.

Fentanil

Sintetski opioidni agonista sa izraženim analgetskim (oko 100 puta jači od morfina) i sedativnim efektom. Primenjuje se u sklopu anestezije, kao analgetik kod kritično obolelih najčešće na mehaničkoj ventilaciji. Dovodi do bradikardije, hipotenzije i respiratorne depresije. Ne sme se davati bez prisustva lekara koji ne zna reaguje u trenutku respiratornog aresta. Poseduje i druga neželjena dejstva opioida: mučnina, povraćanje, retencija urina, opstipacija, rigiditet mišića, pruritus i dr.

Alfentanil

Snažan sintetski opioidni analgetik. Ima 1/3 do 1/4 analgetske snage fentanila. Kraće deluje od fentanila. Neželjena dejstva fentanila prate i alfentanil.

Sufentanil

Ima 3-10 jači analgetski efekat od fentanila i izraženije sedativno dejstvo. Buđenje je brže nego kod fentanila sa izraženijim sedativnim efektom. Ima vrlo veliku terapijsku širinu.

Remifentanil

Selektivni opioidni agonista novije generacije. Od prethodno navedenih razlikuje ga veoma kratko dejstvo te se uglavnom primenjuje kontinuirano. I nakon dugotrajne primene oporavak iz anestezije je brz. Razgrađuju ga krvne i tkivne eseraze, te njegov metabolizam ne zavisi od funkcije jetre, bubrega i drugih parenhimatoznih organa. Ovo ga čini veoma pogodnim za anagosedaciju kritično obolelih koji po pravilu imaju insuficijenciju brojnih organa i organskih sistema. Zbog izrađene kardio i respiratorne depresije može se primenjivati samo u okviru anestezije i u jedinicama intezivnog lečenja uz prisustvo kadra koji to zna da prepozna i adekvanto reaguje.

Neuromišićni relaksanti

U okviru opšte anestezije koriste se kako bi osigurali dobre uslove za obezbeđenje disajnog puta (intubacija, LMA), mehaničku ventilaciju i samu operaciju. Deluju na nikotinske holinergičke receptore neuromišićne spojnice. Paraliz poprečnoprugaste muskulature ostvaruju ili imitirajući ili blokirajući efekat neurotransmitera acetilholina.

Podela neuromišićnih relaksanata prema načinu dejstva dele:

1 Depolarišući relaksanti

Koji imaju samo jednog predstavnika sukcinilholin. Svoje dejstvo postiže delujući na presinaptičku membranu poput acetilholina, tj. agonistički ili nekompetitivno. Zbog ovakvog dejstva na neuromišićnu spojnicu dolazi do niza ponovljenih pražnjenja koja se ogledaju u trzajima mišića – fasikulacijama. Dejstvo mu traje kratko, sem kod ponovljenih doza i pojednih bolesti. Negativni inotropni i hronotropni efekat, bradikardija, aritmije pa i arest mogu pratiti njegovu primenu. Povećava intrakranijalni i intraokularni pritisak. Zbog inicijalnih fascikulacija buđenje iz anestezije može biti praćeno bolovima u mišićima.

Zbog neželjenih dejstava sukcinilholin se danas koristi veoma retko i to najčešće kod očekivane otežane intubacije i potrebe za brzom intubacijom.

2 Nedepolarišući relaksanti

U kliničkoj upotrebi je veći broj nedepolarišućih relaksanata. Oni deluju na neuromišićnu spojnicu kompetitivnom inhibicijom acetilholina na nikotinskim receptorima. Prema dužini dejstva, dele se na:

dugodelujuće: d-tubokurarin, pankuronij, galamin, pipekuronijum i dr. Spor nastanak dejstva 3-6 minuta, adejstvo im traje 80-120 minuta;
srednje dugog dejstva: vekuronijum, atrakurijum, cisatrakurijum, rokuronijum. Dejstvo im nastaje za 2-3 minuta i traje 30-60 minuta.
kratkodelujuće: mivakurijum i rapakuronijum.

Osim što su kraćeg dejstva, noviji lekovi imaju znatno manje neželjenih dejstava. Najvažnija neželjena dejstva su blokada ganglija, blokada vagusa i histaminoliveracija. Interakcija sa holinergičkim receptorima osnova su kardiovaskulranih nuspojava. Nedepolarišući lekovi potencijalno bi mogli blokirati sve autonomne receptore. Kardiovaskularni pokazatelnji autonomne blokada su hipotenzija, tahikardija, aritmije. Hipotenzija se javlja još i zbog oslobađanja histamina.

Zbog osnovnog efekta, kao i neželjenih pojava, mišićni relaksanti se mogu uvrsitit u najopasnije lekove koje medicina poznaje. Zato njih mogu da primenjuju samo obučeni anesteziolozi u okviru opšte anestezije. Efekat relaksanata mora biti kontinurano praćen, a na kraju intervencije po potrebi se vrši reverzija neuromušićnog bloka.

Ukoliko Vam se svideo naš tekst, zamolili bismo Vas da nas podržite tako što ćete nas pratiti na Facebook-u ili Twitter-u. Ostanite sa nama i upoznajte nas bolje >>!

Pročitajte još

Original Article