Koronarna ili ishemijska bolest srca (IBS), sa svojim klinickim oblicima (angina pektoris, infarkt miokarda, srcana dekompenzacija, srcane aritmije i nagla srcana smrt), najcešca je bolest srca i vodeci uzrok smrti u našoj državi. Cešca je kod muškaraca nego kod žena, posebno iza petog decenije života.
Najcešci je uzrok IBS-a ateroskleroza koronarnih arterija. Ateroskleroticni proces na krvnim sudovima dovodi do postepenog suženja (stenoze) krvnih sudova i smanjenja snabdevanja srcanog mišica krvlju, kiseonikom i hranjivim materijama (ishemija).
Simptomi
Osnovni je simptom AP pojava paroksizmalne grudne boli. Bol je lokalizirana iza grudne kosti ili u prekordijalnom predjelu, tipicno se širi u levu ruku i levo rame, redje u vrat, vilicu, poprecno u grudni koš, izmedu lopatica. Stezajuceg je karaktera, traje najcešce 1 do 5 minuta, vecinom do 20 minuta. U nestabilnoj angini pektoris bol je istik karakteristika, ali traje duže od 45 minuta i ne popušta na nitroglicerin. Jacina boli varira, od tek blagog pritiska u sredini grudnog koša (stabilna AP),. do vrlo jake boli, pracenje lupanjem srca, profuznim znojenjem, mucninom i osjecajem bliske smrti (nestabilna AP).
Napad grudnih bolova može biti provociran fizickim naporom, emocionalnim stresom, naglim izlaganjem hladnoci, obilnim obrokom, preteranim pušenjem i konzumiranjem alkohgola, polnim odnosom, ružnim snovima i naglim promenama vremenskih prilika.
Dijagnostika
Kod vecine bolesnika, pažljivo uzetim anamnestickim podacima (faktori rizika koronarne bolesti-povišeni arterijski krvni pritisak, šecerna bolest, debljina, pušenje, povišena razina kolesterola u krvi, koncentracijske pilule), fizikalnim pregledom i snimanjem elektrokardiograma u mirovanju. Treba znati da EKG u mirovanju kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris može u 25 do 40% slucajeva biti normalan. Tada se za postavljanje ispravne dijagnoze koriste testovi opterecenja (ergometrijsko testiranje na biciklu ili pokretnom sagu), kako bi postupnim fizickim opterecenjem izazvali subjektivne (pojava pektanginoze boli) i objektivne znakove ishemije srcanog mišica (elektrokardiografske i hemodinamske promjene).
Ako je ergometrijski nalazi pri submaksimalnom ili maksimalnom opterecenju negativan, u pravilu se odustaje od daljih pregleda, smatrajuci da nema dovoljno elemenata za postavljanje dijagnoze.
Primna ostalih dijagnostickih postupaka (24.satna dinamska elektrokardiografija, tzv. Holter-monitoring, perfuzijska scintigrafija miokarda radioaktivnim talijem 201, radiokuklidna ventrikulografija tehnecijem 99 m, ultrazvuk srca, elektromagnetska rezonancija i posebno koronarografija s lijevostranom ventrikulografijom, koja predstavlja direktan uvid u anatomiju koronarne mreže krvnih sudova) u principu je rezervirana za bolesnike kod kojih je postavljena dijagnoza angine pektoris, a treba ustanoviti lokalizaciju i stepen suženja koronarnih arterija, proceniti ocuvanost funkcije lijeve klijetke i mogucnost nastupa akutnog infarkta miokarda i iznenadne srcane smrti.
Lecenje angine pektoris
1. Lecenje faktora rizika
2. Medikamentozna terapija
a) Suzbijanje napada AP: nitroglicerin se primenjuje sublingvalno, tj. stavlja se ispod jezika. Deluje vec za 30 sekundi, trajanje dejstva je izmedu 15 do 30 minuta. Nitroglicerin širi periferne venule i aarteriole pa time dovodi do povecanja koronarnog krvotoka. Poboljšano snabdijevanje miokarda krvlju prekida bol par minuta po uzimanju nitroglicerina. Ako unatoc uzimanju nitroglicerina bolovi ne prestaju, tj. traje duže od 15 minuta, može se uzeti još jedna lingvaleta. Ne popusti li bol na dve lingvalete nitroglicerina (bol traje duže od pola sata), bolesnika treba hitno transportirati u bolnicu jer postoji opasnost od nastupa akutnog srcanog udara.
b) Sprecavanje napada AP:
– Nitrati dugotrajnog dlovanja (isosorbiddinitrat – ISDN, isosorbidmononitrat – ISMN) deluju na isti nacin kao nitroglicerin, ali im delovanje nastupa sporije (nakon 30 minuta) i traje duže (8 do 12 sati, u retard oblicima do 24 sata).
– Kardioselektivni blokatori beta adrenergickih receptora: suzbijanjem simpaticke stimulacije usporavaju frekvenciju srca, smanjuju kontrakcijsku snagu srcanog mišica, arterijski krvni pritisak i nastup srcanih aritmija, tj. smanjuju potrebe ishemicnog miokarda za kisikom i hranjivim materijama. Doziranje selektivnih beta blokatora (atenolol, metoprolok, bisoprolok) strogo je individualno, najbolje prema frekvenciji srca (optimalna frekvencija u mirovanju 50/min, u naporu do 100/min).
– Selektivni blokatori kalcijskih kanala (verapamil, diltiazem, nifedipin), blokadom utoka kalcija u mišicne stanice srca i perifernih arterija, dovode do pada arterijskog pritiska, smanjuju kontrakcijsku snagu srcanog mišica, usporavaju srcanu frekvenciju i šire koronarne krvne žile. Istovremeno je, dakle, poboljšana koronarna cirkulacija i smanjena potreba ishemicnog srcanog mišica za kiseonikom.
– Acetilsalicilna kiselina (aspirin), u dozi od 75 do 325 mg dnevno, inhibira agregaciju trombocita i time prevetivno sprecava nastajanje koronarne tromboze (infarkta miokarda).
U bolesnika s nestabilnom anginom pektoris (predinfarktno stanje, status anginosus, intermedijarni koronarni sindrom, akutna koronarna insuficijencija), kod kojih postoji neposredna opasnost razvoja akutnog srcanog udara, uz naprijed navedenu antianginoznu terapiju (nitrati, beta blokatori u kombinaciji s antagonistima kalcijskih kanala), primijenit ce se i antikoagulacijski lijekovi (heparin intravenski, tiklopidin per os). Ne dode li do stabilizacije anginoznih napada unutar 48 sati od pocetka simptima, primenice se transluminalna koronarna angioplastika (dilatacija koronarnih ateromatoznih lezija balon-kateterom) i uvadanjem metalnih proteza koje drže lumen žile otvorenim za protok krvi (stenting). Ako se na temelju koronarografskog nalaza ocijeni da nekirurška revaskularizacija nije moguca, pristupa se kriruškoj revaskularizaciji miokarda, tj. implantaciji aortokoronarnih premosnica (venski ili arterijski presadak).
