GOJAZNOST

226

Gojaznost predstavlja vodeći problem zdravlja ljudi širom sveta, kako u razvijenim zemljama tako još više zemaljama koje su u tranziciji. Broj gojaznih osoba iz godine u godinu raste, u nekim područjima prisutna je kod 20-40%, a u nekim i u preko 50% odraslog stanovništva. U našoj zemlji gojaznost poprima karakteristike masovne metaboličke bolesti sa ozbiljnim reperkusijama na opšte zdravstveno stanje ove populacije.

Prema poslednjim istraživanjima koje je objavio IZZS iz 2000. godine više od polovine odraslog stanovništva Srbije (54%) ima problem prekomerne uhranjenopsti (predgojaznost i gojaznost), pri čemu je 36,7 % odraslih predgojazno, dok je 17,3% gojazno. Najveću ukupnu prevalenciju ima Vojvodina (58,5%). Prosečna vrednost BMI u populaciji odraslog stanovništva Srbije je 26+/- 4,74 kg/m2. U ruralnim predelima je nešto viši prosečan BMI od 26,3 +/- 4,93 kg/m2 u odnosu na urbane gde je 25,8 +/- 4,61 kg/m2 (1).

Gojaznost je oboljenje koje se karakteriše uvećanjem masne mase tela u meri koja dovodi do narušavanja zdravlja i razvoja niza komplikacija (2). Nastaje kao posledica unošenja viška energetskih hranljivih materija i ispoljava se prekomernim taloženjem masnog tkiva u organizmu, odnosno prisustvom preterane količine telesne masti.

Tabela 1: Kategorije BMI ( WHO, 1997)

Kategorija uhranjenosti BMI Obim struka*

Mršavost < 18,5
Normalna uhranjenost 18,5-24,9 < 80 ž < 94 m
Prekomerna >25 > 80 ž > 94 m
Predgojaznost 25-29,9 80-88 ž 94-102 m
Gojaznost > 30 > 88 ž > 102 m
Gojaznost I stepena 30-34,9
Gojaznost II stepena 35-39,9
Gojaznost III stepena > 40

* Abdominalna gojaznost udružena je sa metaboličkim i kardiovaskularnim bolestima, a može se proceniti merenjem obima struka

Preporuka SZO je da se procena stepena uhranjenosti izračunava primenom BMI ( Body Mass Index ) koji predstavlja odnos telesne mase izražene u kologramima i kvadrata telesne visine izražene u metrima.

BMI= TM (kg) / (TV m)2

BMI je do sada najviše korelativan sa procentom mast u telu, te se zato preporučuje za svakodnevnu upotrebu iako i ova procena nije savršena.

Najnovije epidemiološke studije pokazuju da morbiditet i mortalitet značajno rastu već sa povećanjem BMI preko 25, uz značajno smanjenje kvaliteta života. Različita distribucija masnog tkiva u organizmu ne predstavlja samo estetsku karakteristiku, već je u visokoj korelaciji sa određenim bolestima i patološkim stanjima, tako da distribucija masnog tkiva predstavlja čak bolji pokazatelj zdravstvenog rizika u odnosu na BMI (3). Za takve procene veoma je korisno izračunavati WHR indeks ( Waist – Hip- Ratio) odnos struk / kukovi. Kod muškaraca treba da bude manji od 1, a kod žena manji od 0,85. Na osnovu ovog indeksa gojaznost se deli na androidnu, mušku (jabuka) gojaznost i na ginoidnu, žensku (kruška) gojaznost. Kod ginoidnog tipa gojaznosti višak masnog tkiva se nagomilava potkožno, u donjim delovima tela, oko karlice i na butinama i uglavnom sadrži alfa 2 adrenergične receptore, preko kojih kateholamini ispoljavaju svoje lipogenetsko dejstvo.

Kod ovih osoba je je uočena veća sklonost ka pojavi mehaničkih komplikacija u vidu otežanog kretanja , insuficijencije periferna venske cirkulacije i respiratorne insuficijencije.
Važno je napomenuti da ovaj tip gojazniosti može biti prisutan kod oba pola.
Kod androidnog tipa gojaznosti (centralni ili visceralni tip) masno tkivo se nagomilava u predelu ramena, grudnog koša i abdomena. Sadrži uglavnom beta adrenergične receptore preko kojih kateholamini ispoljavaju svoje lipolitičke efekte i direktno dovode do povećanja endogene trigliceridemije. Još sredinom ovog veka Žan Vag je ukazao na metaboličke posledice androidnog tipa gojaznosti, koji je opisan pod nazivom Sindrom X u grupi pacijenata sa predijabetesom. U ovom radu gojaznost nije ni ušla kao integralni deo Sindroma X , ali su kasnija istraživanja pokazala da gojazni imaju daleko veći rizik insulinske rezistencije u odnosu na mršave (5). Današnji sininimi metaboličkog sindroma gojaznosti koji obuhvata hiperinsulinemiju, hipertenziju, dislipidemiju i intoleranciju glikoze su: kvartet smrti (Kaplan MN), sindrom insulinske rezistencije (Haffner SM), aterotrombogenični sindrom
( Despres JP& Marette A), Metabolički sindrom.

Pri ishrani koja obezbeđuje višak energetskih hranljivih materija masti se naročito nagomilavaju u potkožnom tkivu. Postoji uzajamna veza između specifične težine tela i DKN ( debljina kožnog nabora), tako da se na osnovu specifične težine tela može izračunati procenat masti u telu, pa se zbog toga, merenjem debljine kožnog nabora i potkožnog masnog tkiva, može dobiti uvid o procentu masti u telu. Za merenje debljine potkožnog masnog tkiva koristi se kaliper koji vrši stalan pritisak od 10 gr/mm2. Za rutinsko merenje se preporučuju sledeća četiri mesta: iznad bicepsa, tricepsa, supskapularnoi suprailijakalno sa desne strane (3). Vrednost zbira se unosi u tablice i čita procenat masti u telu.

Etiologija gojaznosti je složena i temelji se na genetskim činiocima i faktorima sredine, ali najvažniju ulogu imaju masne supstance u ishrani, koje remete lipidni profil plazme i predstavljaju činilac predikcije za dijabetes melitus tip 2. Gojaznost je takođe jedan od glavnih faktora rizika u nastanku hipertenzije (4). Imajući u vidu predhodne činjenice gojaznost treba tretirati kao oboljenje samo po sebi, ali i kao jedan od ključnih faktora rizika za ostale masovne nezarazne bolesati (dijabetes melitus i kardiovaskularne bolesti).

Tabela 2: relativni rizik obolevanja (WHO, 1997)

Veoma povišen
RR > 3

&#61656, Diabetes mellitus tip 2
&#61656, Oboljenje žučne kese
&#61656, Dislipidemije
&#61656, Insulinska rezistencija
&#61656, Hipoventilacioni sindrom
&#61656, Sleep apnea sindrom

Umereno povišen
RR= 2-3

&#61656, Ishemijska bolest srca
&#61656, Arterijska hipertenzija
&#61656, Artroze
&#61656, Hiperurikemija
&#61656, Giht

Povišen
RR=1-2

&#61656, Karcinomi
-dojke
-endometrijuma
-kolona
&#61656, Poremećaji reproduktivnih hormona
&#61656, Komplikacije anestezije

U odnosu na uzroke nastanka postoje određeni tipovi gojaznosti :
&#61656, Nasledna
&#61656, Gojaznost uzrokovana fizičkom neaktivnošću ili hiperalimentaciona
&#61656, Gojaznost uzrokovana metaboličkim ili endokrinološkim poremećajima
&#61656, Oboljenja centralnog nervnog sistema kao što su traume, tumori u hipotalamičkoj regiji koja je odgovorna za regulaciju osećaja gladi i sitosti mogu dovesti do pojave gojaznosti
&#61656, Jatrogena gojaznost- kod primene medikamenata (kortikosteroidi, antidepresivi)

Ukoliko postoji ravnoteža između unosa hrane i energetske potrošnje do gojaznosti neće doći. Dakle i fizička aktivnost je vrlo važan činilac u nastanku gojaznosti. Nažalost savremeni čovek sve manje vremena posvećuje rekreativnim aktivnostima, a radije sedi pored televizora ili kompjutera, tehnološki napredak i korišćenje tekovina savremene tehnologije ( motorna vozila, liftovi…) još su veći izazov. Navike u ishrani se stiču još u detinjstvu i često se još tada razvija sklonost ka hiperkaloričnoj hrani koje majke prenose na svoju decu, pa se to i kasnije u zrelom dobu održava. Na brzinu pražnjenja želuca i osećaja gladi i sitosti utiče vrsta konzumirane hrane. Ako se unosi brzo svarljiva hrana, pražnjenje želuca je brže, pa se zato brže javljaju kontrakcije tj. osećaj gladi. Balastne materije u hrani smanjuju iskoristljivost hrane, smanjuju postprandijalne skokove glikemije i posledičnu hiperinsulinemiju. Za gojazne osobe je poznato da smanjeno unose hranu bogatu biljnim vlaknima.
Psihološki činioci takođe imaju važnu ulogu u nastanku gojaznosti. Gojazne osobe jedu i kada nisu gladne, naročito kada su u stresu, depresiji ili su napeti i usamljeni, pa na taj način pokušavaju da reše svoj problem.

Socijalni uslovi su povezani sa prevalencijom gojaznosti.
Genetski faktori takođe imaju svoju ulogu u nastanku gojaznosti. Dokazano je prisustvo leptina (peptid- faktor sitosti) u adipocitima, a u neuronima hipotalamusa otkriveni su receptori za leptin. Kod gojaznih osoba je povećana količina ne samo insulina već i leptina, koji ima adipostatičnu funkciju.

Sva dosadašnja istraživanja ukazuju na to da je problem etiologije gojaznosti veoma kompleksan i multikauzalan. Naravno to veoma otežava terapijski pristup. Ipak, gojaznost je najčešće primarna , hiperalimentaciona, odnosno posledica preteranog unošenja hrane visoke energetske vrednosti uz malu fizičku potrošnju.
Komplikacije gojaznosti su brojne i veoma teške. Nastaju usled direktnog uticaja same gojaznosti ili indirektno u sadejstvu sa drugim faktorima rizika (hipertenzija, dijabetes, hiperlipoproteinemija).

Komplikacije i posledice gojaznosti su sledeće :

&#61656, METABOLIčKO-HORMONALNE KOMPLIKACIJE
Metabolički sindrom
– Dijabetes mellitus tip 2
– Insulinska rezistencija
– Dislipoproteinemija
– Hipertenzija
Poremećaji u nivou hormona i cirkulišućih faktora:
– Citokina
– Hormona rasta
– hipotalamo-hipofizna-adrenalna osovina
– Leptin
– renin-angiotenzin sistem

&#61656, BOLESTI ORGANSKIH SISTEMA

Bolesti kardiovaskularnog sistema
– Cerebrovaskularna bolest
– Kongestivna srčana insuficijencija
– Ishemijska bolest srca
– Arterijska hipertenzija
-Tromboembolijske komplikacije

Bolesti respiratornog sistema
– Hipoventilacioni sindrom
– Sleep apnea sindrom

Bolesti gastrointestinalnog trakta
– Holelitijaza
– Masna infiltracija jetre

Abnormalnosti reproduktivnog sistema
– Hormonalne komplikacije kod muškaraca I žena
– Obstetričke komplikacije

Nervni sistem
– Adipositas dolorosa

Disfunkcije imunološkog sistema

Bolesti kože

&#61656, MALIGNE BOLESTI

– dojke
– debelog creva
– ženskih polnih organa
– žučne kese
– bubrega
– prostate

&#61656, MEHANIčKE KOMPLIKACIJE

– Artroze
– Porast intraabdominalnog pritiska i podizanje dijafragme
– Lumbalni sindrom

&#61656, HIRURŠKE KOMPLIKACIJE
– Perioperativni rizik : anesteziološke komplikacije
– Komplikacije od strane rane
– Incizionalne hernije

&#61656, PSIHOSOCIJALNE KOMPLIKACIJE

– Psihosocijalni stres
– Povećan rizik invaliditeta
– Komplikacije na radnom mestu (izostanci, manje zarade…)

Najčešće i najteže komplikacije su kardiovaskularne, posebno se izdvaja hipertenzija koja je genski determinisana, a gojaznost dovodi do njenog ispoljavanja i pogoršanja. Zbog novonastalih krvnih sudova u masnom tkivu, povećava se zapremina vaskularnog prostora i udarnog volumena srca (3). Proces ateroskleroze je ubrzan a i sama hiperinsulinemija (koja je uvek prisutna u gojaznosti), svojim mehanizmima učestvuju u razvoju hipertenzije. U gojaznosti raste zapremina plazme i cirkulišuće krvi , minutni volumen srca se povećava, kao i potrošnja kiseonika, pa su ove osobe podložne hipoksemičnim stanjima. Kiseonik se troši tri puta više u odnosu na normalno uhranjene osobe. Srčani rad se povećava za 40-140%, pretežno na račun rada leve komore, dolazi do hipertrofije i masne infiltracije srčanog mišića, kao i taloženja masti ispod perikarda. Koronarni sudovi ne mogu da prate uvećanje srčanog mišića.

Usled masne infiltracije skeletnih mišića otežano je vraćanje venske krvi iz donjih ekstremiteta ka srcu, a to pogoduje češćem razvoju ulkus krurisa i tromboflebitičkim promenama (6).

Masno tkivo u trbušnoj duplji potiskuje dijafragmu i pluća, smanjuje plućnu ventilaciju i nastaje hipoksemija, koja vremenom može biti praćena i hiperkapnijom. Zbog otežane ventilacije dolazi do kompresione atelektaze, zastojnog bronhitisa, otežana eliminacija sekreta dovodi do bronhopulmonalnih infekcija, emfizema i konačno se razvija hronično plućno srce (3).

Gojaznost je često praćena bolestima žučne kese (hronične upale i kalkuloza). Hepatička sekrecija holesterola je povećana , svaki kilogram telesne mase povećava proizvodnju holesterola za 20-22 mg/dl. Žuč gojaznih više je saturisana holesterolom. Smanjenje hepatičke sekrecije holesterola smanjuje se redukcijom telesne mase. Dugotrajna gojaznost je praćena masnom infiltracijom jetre. Steatoza je nađena kod 68-94% gojaznih osoba. Takođe je prisutna opstipacija koju favorizuje hrana siromašna balastnim materijama.

Degenerativne promene, naročito na velikim zglobovima donjih ekstremiteta ( kolena, kukovi, lumbalna kičma), kod gojaznih su u pogoršanju zbog povećanog opterećenja.

Mnogobrojna istraživanja su pokazala da je kod gojaznih, sa BMI preko 35 kg/m2, povećana smrtnost od malignih bolesti za jedan i po put. Za karcinom dojke dokazana je pozitivna korelacija sa unosom masti. Gojazni muškarci češće oboljevaju od karcinoma prostete i kolorektalnog karcinoma, dok kod gojaznih žena je češći karcinom endometrijuma, dojke i žučne kesice. Povećan rizik za razvoj karcinoma endometrijuma i dojke se povezuje sa povećanim nivoom estrogena, čija aktivna forma nastaje u stromi masnog tkiva.

Metaboličke komplikacije su veoma česte. Između gojaznosti, smanjene tolerancije na glukozu, dijabetes melitusa nezavisnog od insulina i hipertenzije postoji jasna povezanost, što ne znači da sve gojazne osobe imaju hipertenziju i dijabetes melitus nezavisan od insulina, jer odlučujuću ulogu igra tip gojaznosti (6). Metaboličke promene su naročito izražene kod androidnog tipa gojaznosti, koji je praćen insulinskom rezistencijom i posledičnom hiperinsulinemijom, koja dovodi do povećane sinteze triglicerida i VLDL čestica u jetri i smanjenje HDL 2 holesterola u plazmi, što predstavlja osnov za nastanak niza poremećaja označenih kao Sindrom X. Smatra se da poremećaji metabolizma lipida i lipoproteina postoje kod približno 30% gojaznih osoba. Poremećaji se ispoljavaju u vidu hiperholesterolemije, hipertrigliceridemije, sniženja protektivnog HDL-holesterola i pojave malih gustih LDL-čestica.