Kolecistitis je inflamacija ili zapaljenje žučne kese (mehura) koja se najčešće javlja zbog opstrukcije cističnog kanala zbog nagomilavanja kamenčića nastalih u žučnoj kesi (kolelitijaza).
Nekomplikovani kolecistitis ima odličnu prognozu, a razvoj komplikacija kao što su perforacija ili gangrena, čine prognozu nepovoljnijom.
Najčešći simptomi akutnog kolecistitisa vezani su za bol u gornjem abdomenu. Sledeće karakteristike se mogu povezati sa kolecistitisom:
- znaci peritonealne iritacije mogu biti prisutni, a bol se može širiti ka desnom ramenu ili skapuli;
- bol često počinje u epigastričnoj regiji, a potom se lokalizuje u desnom gornjem kvadrantu;
- bol u početku može ličiti na grčeve, ali vremenom postaje konstantan;
- mučnina i povraćanje su generalno prisutni, a može se pojaviti i temperatura sa groznicom.
Pacijenti sa akalkuloznim kolecistitisom (bez kamenca u žučnoj kesi) mogu imati samo groznicu i sepsu, bez fizičkih i fizioloških nalaza koji su u skladu sa akutnim kolecistitisom.
Kolecistitis može biti prisutan na različite načine kod određenih delova populacije.
Starije osobe, naročito oni koji boluju od dijabetesa mogu imati nejasne simptome bez mnogo ključnih fizičkih nalaza, ali sa lokalnom osetljivošću kao jedinim znakom prisustva oboljenja. Ovakvo stanje može da progresira do komplikovanog kolecistitisa veoma brzo i bez upozorenja.
Kod dece se takođe može sresti ova bolest i to bez mnogo klasičnih nalaza. Veći rizik od kolecistitisa imaju ona deca koja boluju od bolesti srpastih ćelija, teške i ozbiljne bolesti, potom ona deca koja imaju produženu totalnu parenteralnu ishranu (infuzija), hemolitička stanja ili kongenitalne i bilijarne anomalije.
Fizički pregled može otkriti sledeće nalaze:
- groznica, tahikardija i osetljivost u gornjem desnom kvadrantu ili epigastričnoj regiji;
- palpabilna žučna kesa ili osećaj pritiska i punoće u gornjem desnom kvadrantu;
- žutica.
Odsustvo fizičkih simptoma ne isključuje dijagnozu kolecistitisa.
Kada je u pitanju dijagnoza bolesti, treba znati da laboratorijski testovi nisu uvek pouzdani, ali neki od sledećih nalaza mogu biti od koristi:
- može se posmatrati leukocitoza sa levim pomakom;
- nivoi alanin aminotransferaze (ALT) i aspartat aminotransferaze (AST) mogu biti povišeni kod kolecistitisa ili kod uobičajene opstrukcije žučnog kanala;
- ispitivanje bilirubina i alkalne fosfataze može otkriti dokaz o postojanju opstrukcije žučnih kanala;
- ispitivanje amilaze/lipaze se koristi za procenu pankreatitisa; amilaze mogu biti blago povišene kod kolecistitisa;
- nivoi alkalne fosfataze mogu biti povišeni;
- analize urina se koriste da bi se otklonila sumnja na pijelonefritis i kamen u bubregu;
- sve polno zrele žene bi trebalo da odrade test na trudnoću.
Kada je u pitanju snimanje, onda se mogu preduzeti sledeći pregledi:
- radiografija;
- ultrasonografija;
- CT;
- magnetna rezonanca (MRI);
- hepatobilijarna scintigrafija;
- endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija.
Dobro bi bilo da se na početku uradi ultarsonografija kako bi se dijagnostikovao akutni kolecistitis, dok je scintigrafija poželjna kao alternativa.
Sekundarni test je CT jer on može identifikovati ekstrabilijarne poremećaje i komplikacije akutnog kolecistitisa.
CT sa intravenoznim kontrastom je koristan u dijagnozi akutnog kolecistitisa kod pacijenata sa nespecifičnim abdominalnim bolom.
Magnetna rezonanca sa kontrastom je takođe moguća kao sekundarni izbor radi potvrđivanja dijagnoze akutnog kolecistitisa.
Magnetna rezonanca bez kontrasta je korisna zbog eliminacije izloženosti zračenju kod trudnica kada ultrasonografija nije dala jasnu dijagnozu.
Poreklo bolesti
Kolecistitis se definiše kao zapaljenje žučne kese koje se najčešće javlja zbog opstrukcije cističnog kanala zbog prisustva kamenčića. Devedeset odsto slučajeva uključuje kamenčiće u žučnoj kesi (kalkulozni kolecistitis), a ostalih 10 % slučajeva obhvata akalkulozni kolecistitis.
Faktori rizika za kolecistitis ogledaju se u onima koji se podrazumevaju za kolelitijazu i uključuju starije osobe, osobe ženskog pola, određene etničke grupe, gojazne osobe, značajan gubitak telesne težine, lekove i trudnoću. Iako su žučne kulture pozitivne na bakterije u 50-75 % slučajeva, bakterijska proliferacija može biti rezultat kolecistitisa, a ne faktora taloženja.
Akalkulozni kolecistitis je povezan sa stanjima koja su u vezi sa bilijarnom stazom, uključujući debilitaciju, hiruršku operaciju, tešku povredu, sepsu, dugoročnu parenteralnu ishranu i dugotrajno izgladnjivanje. Ostali uzroci akalkuloznog kolecistitisa uključuju srčane smetnje, bolest srpastih ćelija, infekciju salmonelom, dijabetes melitus i citomegalovirus, kao i kriptosporidiozne i mikrosporidiozne infekcije kod pacijenata sa AIDS-om.
Nekomplikovani kolecistitis ima odličnu prognozu, sa vrlo malom stopom mortaliteta. Kada se razviju komplikacije kao što su perforacija/gangrena, prognoza je manje povoljna. Operacija se mora izvršiti kod oko 25-30 % pacijenata.
Najuobičajeniji prisutni simptom akutnog kolecistitisa predstvalja gornji abdominalni bol. Fizički pregled može otkriti groznicu, tahikardiju i osetljivost u gornjem desnom kvadrantu ili epigastričnoj regiji. Međutim, odsustvo fizičkih nalaza ne isključuje dijagnozu kolecistitisa.
Kašnjenja u postavljanju dijagnoze akutnog kolecistitisa rezultiraju višom incidencom morbiditeta i mortaliteta. Dijagnozu treba odmah razmotriti i istražiti kako bi se sprečili loši ishodi.
Inicijalno lečenje akutnog kolecistitisa uključuje odmaranje creva, intravenoznu hidrataciju, korekciju abnormaliteta elektrolita, analgeziju i intravenozne antibiotike. Za blage slučajeve akutnog kolecistitisa, antibiotska terapija sa jednim antibiotikom širokog spektra je adekvatna. Ambulantno lečenje može biti pogodno za nekomplikovani kolecistitis. Ako je indicirano hirurško lečenje, laparoskopska holecistektomija predstavlja standard nege.
Pacijenti sa dijagnostikovanim kolecistitisom moraju biti upućeni i edukovani u pogledu uzroka njihove bolesti, komplikacija ukoliko se ne podvrgnu lečenju i medicinskih/hirurških opcija za lečenje kolecistitisa.
Patofiziologija kolecistitisa
Devedeset procenata slučajeva kolecistitisa uključuje kamenčiće u žučnoj kesi (kalkulozni kolecistitis), dok je ostalih deset procenata slučajeva povezano sa akalkuloznim kolecistitisom.
Akutni kolecistitis je uzrokovan opstrukcijom cističnog kanala, a to dovodi do oticanja žučne kese. Kada žučna kesa postane uvećana, protok krvi i limfna drenaža postanu ugroženi, a to dovodi do mukozalne ishemije i nekroze.
Iako je tačan mehanizam akalkuloznog kolecistitisa nejasan, postoji nekoliko teorija. Povreda može biti rezultat zadržavanja koncentrovane žuči, izuzetno štetne supstance. U slučaju produženog izgladnjivanja, žučna kesa ne dobija stimulus kolecistokinina za pražnjenje, pa zbog toga koncentrovana žuč ostaje da stagnira u lumenu.
Faktori rizika za kalkulozni kolecistitis su isti kao i oni koji se podrazumevaju kod osoba sa kolelitijazom i uključuju sledeće:
- ženski pol;
- određene etničke grupe;
- gojaznost ili nagli gubitak telesne težine;
- lekove (naročito hormonalnu terapiju kod žena);
- trudnoću;
Akalkulozni kolecistitis je povezan sa stanjima koja imaju veze sa žučnom stazom, i uključuju sledeće:
- kritičnu bolest;
- veliku operaciju ili tešku povredu/opekotinu;
- sepsu;
- dugotrajnu totalnu parenteralnu ishranu;
- produženo izgladnjivanje.
Drugi uzroci akalkuloznog kolecistitisa uključuju sledeće:
- srčane smetnje, uključujući miokardijalni infarkt;
- bolest srpastih ćelija;
- infekciju salmonelom;
- dijabetes melitus;
- pacijente sa AIDS-om koji imaju citomegalovirus, kriptosporidiozu ili mikrosporidiozu.
Pacijenti koji su imunokompromitovani imaju povećani rizik od razvoja kolecistitisa iz više različitih infektivnih izvora. Postoje i idiopatski slučajevi.
Kako klinički izgleda akutni kolecistitis?
Najčešći simptom akutnog kolecistitisa je bol u gornjem abdomenu. Znaci peritonealne iritacije mogu biti prisutni, a kod nekih pacijenata bol se može širiti na desno rame ili skapulu, kao što je već pomenuto. Često bol počinje u epigastričnoj regiji, a potom se lokalizuje u gornjem desnom kvadrantu. Iako bol na početku može biti opisan kao povremeni grč, on vremenom postaje konstantan u gotovo svim slučajevima. Mučnina i povraćanje su generalno prisutni, a pacijenti prijavljuju groznicu.
Većina pacijenata sa akutnim kolecistitisom opisuje istoriju žučnog bola. Neki pacijenti mogu dokumentovati kamenčiće u žuči. Akalkulozni žučni grč se takođe pojavljuje, uglavnom kod mladih žena i žena srednjih godina.
Prezentacija je gotovo identična sa kalkuloznim žučnim grčem sa izuzetkom referentnih vrednosti laboratorijskih nalaza i bez nalaza kolelitijaze na ultrazvuku. Kolecistitis se diferencira po žučnom grču postojanjem konstantnog jakog bola koji traje više od 6 sati.
Pacijenti sa akalkuloznim kolecistitisom mogu imati slične simptome kao i pacijenti sa kalkuloznim kolecistitisom, ali se akalkulozni kolecistitis češće pojavljuje iznenada i to kod teško bolesnih pacijenata bez prethodne istorije žučnih grčeva. Često, pacijenti sa akalkuloznim kolecistitisom mogu imati groznicu i sepsu, bez istorije ili nalaza sa fizičkog pregleda koji su u skladu sa akutnim kolecistitisom.
Kolecistitis kod starijih pacijenata
Stariji pacijenti, naročito pacijenti sa dijabetesom, mogu imati nejasne simptome bez ključnih istorijskih i fizičkih nalaza. Bol i groznica mogu biti odsutni, a lokalna osetljivost može biti jedini prisutni simptom.
Stariji pacijenti mogu lako dobiti progresiju stanja u komplikovani kolecistitis i to rapidno i bez ikakvih znakova upozorenja.
Kolecistitis kod dece
Pedijatrijska populacija može imati ovo oboljenje bez ikakvih prethodnih klasičnih nalaza. Deca koja su u visokom riziku od razvoja kolecistitisa uključuju pacijente sa bolešću srpastih ćelija, one koji su na produženom infuzionom hranjenju, one sa hemolitičkim stanjima i one sa kongenitalnim i žučnim anomalijama.
Komplikacije
Bakterijska proliferacija unutar žučne kese pod opstrukcijom rezultira empijemom organa. Pacijenti sa empijemom mogu imati toskičnu reakciju i kod njih su izraženije groznica i leukocitoza. Prisustvo empijema uglavnom zahteva konverziju laparoskopskim putem ili otvorenom holecistektomijom.
U retkim slučajevima, uvećana žučna kesa može erodirati kroz zid u susedni viskus, obično u dvanaestopalačno crevo. Posle toga, kamen može biti sabijen u terminalnom ileumu ili u duodenalnoj bulbi i izazivati žučni ileus (intestinalnu opstrukciju).
Emfizematozni kolecistitis se javlja u približno 1 % slučajeva i tada se primećuje prisustvo gasa u zidu žučne kese zbog invazije organizama koji proizvode gas, kao što su ešerihija koli, klostridija, itd. Komplikacije su više moguće kod pacijenata sa dijabetesom, kod muškaraca i one su obično akalkuloznog tipa. Zbog vrlo visoke incidence gangrene i perforacije, hitna holecistektomija se preporučuje.
Lečenje i upravljanje kolecistitisom
Lečenje kolecistitisa zavisi od težine stanja i prisustva ili odsustva komplikacija. Nekomplikovani slučajevi se često mogu tretirati na ambulantnoj osnovi. Komplikovani slučajevi mogu zahtevati hirurški pristup. Kod pacijenata koji su nestabilni, perkutana transhepatička holecistektomija može biti odgovarajuća.
Antibiotici se mogu davati za upravljanje infekcijom. Definitivna terapija uključuje holecistektomiju ili postavljanje drenažnog uređaja. Zbog toga je obavezna konsultacija sa hirurgom, kao i sa gastroenterologom.
Kod pacijenata sa kolecistitisom koji nije komplikovan, likvidna ili nemasna dijeta može biti odgovarajuća do trenutka kada se šalje na operaciju.
Konzervativno lečenje nekomplikovanog kolecistitisa
Ambulantno lečenje može biti pogodno za slučajeve nekomplikovanog kolecistitisa. Pacijent se može tretirati ambulantno, određenim antibioticima, odgovarajućim analgeticima i nadgledanjem.
Kriterijumi za ambulantno lečenje uključuju sledeće:
- afebrilne pacijente sa stabilnim vitalnim znacima;
- pacijente bez opstrukcije laboratorijskih vrednosti;
- pacijente bez uobičajene opstrukcije žučnih kanala na ultrazvučnom pregledu;
- pacijente bez osnovnih zdravstvenih problema, trudnice ili imunokompromitovanog stanja.
Daje se adekvatna analgezija, potom profilaktički antibiotici sa levofloksacinom i antiemetici za kontrolu mučnine i sprečavanje poremećaja sa tečnostima i elektrolitima.
