Legionarska bolest je pneumonija (upala pluća) izazvana bakterijom pod imenom Legionella pneumophilia.
Legionarska bolest se odnosi i na mnogo benigniju, samoograničenu, akutnu febrilnu bolest zvanu pontijačka groznica (Pontiac fever). Ova bolest se povezuje serološki sa L. pneumophilia, iako dolazi bez pneumonije.
pneumophilia je važan uzročnik nozokomijalne i vanbolničke stečene pneumonije i mora se smatrati mogućim uzročnim patogenom kod svakog pacijenta kod koga je prisutna atipična pneumonija.
Legionella bakterija je prvi put identifikovana u leto 1976. godine tokom 58. godišnje konvencije Američke legije, koja se održavala u hotelu Bellavue-Stratford u Filadelfiji. Infekcija se izgleda širila kontaminacijom vode u hotelskom sistemu za klimatizaciju. Prezentacija se kretala od blagih simptoma koji podsećaju na grip pa sve do insuficijencije multisistemskih organa. Od 182 inficirane osobe, 29 je umrlo.
Iako bakterija Legionella nije bila identifikovana do 1976. godine, L. pneumophilia je kasnije pronađena u bolničkom specimenu iz 1943. godine i prema retrospektivnoj analizi, ona je možda bila odgovorna za sve epidemije pneumonije u Filadelfiji, Vašingtonu i Minesoti.
Legionarska bolest je termin koji kolektivno opisuje infekcije izazvane članovima Legionellaceae porodice.
Karakteristike bakterije
Bakterija Legionella je mali, aerobni, gram-negativan, nekapsulirani bacil koji je nepokretan, katalaza-pozitivan i slabo oksidaza-pozitivan. To je brz organizam koji ne raste anaerobno ili na standardnim medijima.
Legionellaceae porodica se sastoji od više od 42 vrste, čineći 64 serogrupacija. L. pneumophilia je najčešća vrsta koja uzrokuje više od 90% slučajeva legioneloze, a iza nje slede L. micdadei (Pittsburg pneumonia agent), L.bozemanii, L. dumoffii i L. longbeachae.
Identifikovano je više od 15 serogrupa L. pneumophilia sa serogrupacijama 1, 4 i 6 koje su bile primarni uzroci ljudske bolesti. Serogrupacija 1 se smatra odgovornom za 80% prijavljenih slučajeva legioneloze izazvane L. pneumophilia.
Odakle potiču Legionella vrste?
Legionella vrste su obavezni ili fakultativni intercelularni paraziti. Voda je glavni ekološki rezervoar za njih, a bakterije se mogu inficirati i replicirati unutar protozoa kao što su Acanthamoeba i Hartmannella, koje su slobodne amebe i nalaze se u prirodi, pretežno proizvedene u vodenim sistemima. Legionele mogu izdržati i u niskim količinama hlora koji se dodaje u vodu u distribucionim sistemima.
Unutar amebičnih ćelija, vrste legionele mogu da izbegnu endozomno-lizozomni put i mogu se replicirati u okviru fagozoma. Preživljavanje i rast u amebičnim ćelijama omogućava legionelama da prežive i traju u prirodi.
Legionela vrste inficiraju ljudske makrofage i monocite; intracelularna replikacija (umnožavanje) bakterije, viđena je unutar ovih ćelija u alveolama. Intracelularne infekcije protozoe i makrofaga imaju mnogo sličnosti.
Aktivirane T ćelije proizvode limfokine koji stimulišu povećanu antimikropsku aktivnost makrofaga. Ova ćelijska aktivacija je ključna za zaustavljanje intracelularnog rasta legionela. Značajna uloga celularnog imuniteta objašnjava zašto su legionele češće primećene kod imunokompromitovanih pacijenata. Smatra se da humoralni imunitet igra sekundarnu ulogu u odgovoru domaćina na infekciju legionelom.
Etiologija legionele
Smatra se da se prenošenje legionele javlja putem inhalacije aerosolizovane magle iz vodenih izvora, kao što su sledeće (koje su kontaminirane bakterijom):
- sistemi za hlađenje;
- tuševi;
- dekorativne fontane;
- ovlaživači;
- oprema za respiratornu terapiju;
- ledomati;
- zemlja u saksijama;
- kompost;
- bare pored puta;
- bazeni koji se koriste za porođaj.
Legionarska bolest može doći i u vezi sa izlaganjem avionskim ili hotelskim postrojenjima. Međutim, prenošenje sa osobe na osobu nije dokumentovano.
Najveća incidenca legionarske bolesti se dešava tokom kasnog proleća i rane jeseni, kada se klima-uređaji koriste češće. Nozokomijalno sticanje verovatno dolazi putem aspiracije, opreme za respiratornu terapiju ili iz kontaminirane vode. Pored toga, transmisija je povezana sa korišćenjem ovlaživača prostorija, nebulizera i predmeta koji su ispirani kontaminiranom vodom.
Sledeće karakteristike povećavaju mogućnost kolonizacije i amplifikacije legionela u vodenim sredinama povezanim sa ljudima:
- temperatura od 25 do 42ºC;
- stagnacija;
- kamenac i naslage;
- prisustvo određenih slobodnih vodenih ameba, sposobnih da podrže intracelularni rast legionela.
Faktori rizika
Rizik od infekcije se povećava sa tipom i intenzitetom izlaganja, kao i sa zdravstvenim statusom osobe koja je izložena. Brojni faktori povećavaju rizik od dobijanja infekcije legionelom, uključujući sledeće:
- starost;
- pušenje;
- hronične srčane bolesti i bolesti pluća;
- imunokompromitovani domaćin sa lošim ćelijskim imunitetom ili korišćenje imunosupresivnih lekova;
- dijabetes;
- hematološki maligniteti;
- krajnji stadijum bubrežnih bolesti;
- zloupotreba alkohola.
Koliko se često pojavljuje legionarska bolest?
Legionarska bolest se pojavljuje širom sveta i uzrokuje od 2 do 15% svih slučajeva koji zahtevaju hospitalizaciju. Posebno su primećene incidence u Severnoj Americi, Africi, Australiji, Evropi i Južnoj Americi.
Muškarci su u većem riziku od dobijanja infekcije L. pneumophilia. Drugi faktor rizika je starost. Stopa mortaliteta je takođe veća kod starijih pacijenata. Incidenca legionarske bolesti kod osoba mlađih od 35 godina je manja od 0.1 na 100.000 ljudi.
Oporavak varira. Neki pacijenti iskuse rapidno poboljšanje, dok se drugi veoma dugo leče. Stopa mortaliteta se približava cifri od 50% sa nozokomijalnim infekcijama.
Progresivna respiratorna insuficijencija je najčešći uzrok smrti kod pacijenata sa Legionella pneumonia. Međutim, stopa mortaliteta zavisi od komorbidnih stanja pacijenta, kao i od izbora i blagovremenosti primene antibiotika. Mesto akvizicije (nozokomijalno, stečeno u sredini) može takođe uticati na ishod.
Komplikacije
Evo liste mogućih komplikacija nakon sticanja legionarske bolesti:
- smanjena plućna funkcija;
- fulminantna respiratorna insuficijencija;
- dehidracija, septički šok;
- hiponatremija zbog sindroma neadekvatne sekrecije antidiuretičkog hormona;
- respiratorna insuficijencija, hipoksična respiratorna insuficijencija;
- endokarditis;
- neurološki simptomi; uključujući letargiju, glavobolju, izmenjen mentalni status i nefokalne neurološke nalaze;
- gastrointestinalni simptomi: dijareja, povraćanje;
- renalna insuficijencija;
- rabdomioliza;
- višestruko otkazivanje organa;
- koma;
- bakteremija ili stvaranje apscesa (u plućima ili na ekstrapulmonalnim mestima) kod imunokompromitovanih pacijenata.
Smrt nastupa kod 10% neimunokompromitovanih pacijenata i kod više od 80% nelečenih imunokompromitovanih pacijenata.
Istorija legionarske bolesti
Legionella pneumophila izaziva 2 različita oboljenja. Legionarsku bolest karakteriše upala pluća (pneumonija). Pontijačka groznica je kratkotrajna, blaža bolest nego legionarska bolest i nju ne karakteriše pneumonija, već se umesto toga manifestuje kao groznica i mijalgija koje se leče bez upotrebe lekova.
Period inkubacije kod legionarske bolesti kreće se od 2 do 10 dana. Pacijenti koji razviju legionelnu infekciju i koji su hospitalizovani u kontinuitetu 10 i više dana pre početka bolesti klasifikuju se kao oni koji imaju određenu nozokomijalnu legionarsku bolest. Pacijenti sa laboratorijski potvrđenom infekcijom koja se razvija 2-9 dana nakon hospitalizacije, klasifikuju se kao oni koji imaju moguću nozokomijalnu legionarsku bolest. Nozokomijalna legionarska bolest se pojavljuje u grupama.
Simptomi legionarske bolesti se mogu javiti na sledeći način:
- pacijenti često dožive predznake u vidu jednodnevnih ili dvodnevnih blagih glavobolja i mijalgija koje prate visoka temperatura i drhtavica:
- kašalj je prisutan u 90% slučajeva i najčešće je neproduktivan u početku, ali može postati produktivan kako bolest napreduje;
- druge pulmonarne manifestacije uključuju dispneju, pleuritični bol u grudima i hemoptizu, koja može biti prisutna čak u jednoj trećini slučajeva;
- gastrointestinalni simptomi uključuju mučninu, povraćanje, dijareju, abdominalni bol i anoreksiju;
- neurološki simptomi uključuju glavobolju, letargiju, encefalopatiju, izmenjen mentalni status, i retko fokalne simptome;
- muskuloskeltni simptomi uključuju mijalgije;
- nepulmonarni simptomi su istaknuti u ranoj fazi bolesti.
Fizički pregled pacijenta
Manifestacije legionarske bolesti mogu uključivati sledeće:
- glavobolju;
- promene u mentalnom statusu;
- telesnu temperaturu višu od 40ºC (opseg 38.8-40.5ºC);
- relativna bradikardija (isključujući pacijente sa pejsmejkerima ili aritmijama ili one koji primaju betablokatore);
- miokardije;
- endokarditis prostetičkog ventila;
- tahipneju;
- ekstrapulmonarne manifestacije;
- bol u stomaku;
- pankreatitis;
- akutnu bubrežnu insuficijenciju.
Različita dijagnostička zapažanja
Pacijenti kod kojih je dijagnostikovana Legionella pneumonia nisu koinficirani drugim organizmima.
Diferencijalne dijagnoze uključuju druge atipične patogene (npr. mikoplazme, psitakoze, Chlamydophilia pneumoniae, tularemia i Coxiella burnetii).
pneumophilia bakterija predstavlja određeni patogen, stoga njegova izolacija uvek indicira infekciju.
Diferencijale u legionarskoj bolesti takođe uključuju sledeće:
- aspiracijsku pneumoniju;
- bakterijsku pneumoniju;
- virusnu pneumoniju;
- prostatitis;
- sindrom respiratornog distresa;
- septički šok;
- tipične vanbolnički stečene pneumonije;
- atipične vanbolnički stečene pneumonije;
- teške i ozbiljne vanbolnički stečene pneumonije.
Pristupna razmatranja pri dijagnozi
Iako su upale pluća izazvane brojnim patogenima koji dele slične laboratorijske nalaze, hiponatremija (natrijum manji od 130 mEq/l) sekundarno sindromu neodgovarajućeg antidiuretičkog hormona je češća kod legionarske bolesti nego kod pneumonije sekundarno prema drugim patogenima, međutim, ovo nije specifično za legionarsku bolest.
Ostali nespecifični laboratorijski nalazi kod legionarske bolesti uključuju:
- rano/blago povišeni enzimi jetre;
- visoko povišena sedimentacija eritrocita (viša od 90 mm/h);
- visoko povišeni nivoi feritina (veći 2 puta od normalnog);
- povećani nivoi C-reaktivnog proteina (viši od 30 mg/l);
- hipofosfatemija (specifična za legionarsku bolest isključujući druge uzroke hipofosfatemije);
- mikroskopska hematurija.
Teška bolest je definisana respiratornom insuficijencijom, bilateralnom pneumonijom, brzim pogoršanjem plućnih infiltrata ili prisustvom najmanje 2 ili 3 sledeće karakteristike:
- uzorak azota u urei veći od 30 mg/dl;
- dijastolni krvni pritisak niži od 60 mm Hg;
- respiratorna stopa veća od 30/min.
Koje laboratorijske analaze uraditi?
Ispitivanja pri dijagnozi legionarske bolesti mogu uključivati sledeće:
- kompletna krvna slika; plus leukocitoza;
- potražite povišenu sedimentaciju eritrocita;
- elektroliti: potražite hipofosfatemiju i hiponatremiju;
- urea nitrat u krvi i kreatinin: tražite renalnu insuficijenciju i dehidraciju;
- testovi funkcije jetre: tražite nespecifične abnormalnosti, koje su veoma uobičajene u legionarskoj bolesti i mogu pomoći u razlikovanju od drugih atipičnih pneumonija;
- potražite visoko povišen serum feritin;
- kreatin fosfokinaze: potražite elevaciju koja indicira rabdomiolizu koja se, s vremena na vreme, viđa kod legionarske bolesti; rabdomioliza može biti toliko teška da može izazvati renalnu insuficijenciju;
- arterijske gasove: tražite hipoksemiju;
- gram mrlje: tipično, mnogi leukociti i maloborojnost organizama je primećena; ako su vidljivi, organizmi su mali, blago zamrljani, gram-negativni bacili;
- analiza urina: potražite proteinuriju, hematuriju i renalnu insuficijenciju.
Kulture respiratornih sekrecija
Definitivna metoda za dijagnozu Legionella je izolacija organizama u respiratornim sekrecijama (sputum, plućna tečnost, pleuralna tečnost). Međutim, vrste legionele ne rastu na standardnim mikrobiološkim medijima nego zahtevaju ekstrakt ugljeničnog kvasca i cistein. Optimalni rast se javlja na 35-37ºC.
Legionela sporo raste i može proći 3 do 5 dana da bi proizvela vidljive kolonije.
Rutinske kulture sputuma imaju senzitivnost i specifičnost od 80% i 100%, respektivno. Transtrahealna aspiracija sekrecija ili specimen dobijen bronhoskopijom povećavaju osetljivost. Bronhoalveolarna tečnost pruža veći prinos nego bronhijalni specimeni.
Lečenje
Odlaganje lečenja može značajno povećati rizik od smrtnosti kod legionarske bolesti.
Iako Legionella pneumonia može biti prisutna kao blaga bolest, većina pacijenata mora biti hospitalizovana i lečena antibioticima.
Predbolnička nega podrazumeva oksigensku terapiju. Intravenozni pristup i terapija tečnostima može biti indicirana u slučaju dehidracije i septičkog šoka.
Istorijski gledano, eritromicin, jedan od prvih originalnih makrolidnih antibiotika, bio je korišćen za L. pneumophilia infekcije. Međutim, trenutno se koriste drugi antibiotici, uključujući doksiciklin, tigeciklin, azitromicin i respiratorni kinolon, jer su aktivniji u odnosu na aktivnost legionarske bolesti i imaju superiornija farmakokinetička dejstva.
