Pelenski osip ili pelenski dermatitis je opšti naziv i termin kojim se opisuje bilo koji od brojnih oblika inflamacije kože koji se pojavljuje u pelenskoj regiji (prepone, genitalije, zadnjica). U principu, ovaj poremećaj na koži bi mogao da se podeli na tri kategorije.
U prvu kategoriju spada osip koji je indirektno ili direktno izazvan nošenjem pelena. Ova kategorija podrazumeva dermatoze kao što su kandidozni pelenski dermatitis, iritantni kontaktni dermatitis, intertrigo, milijarija i granuloma gluteale infantum.
U drugu kategoriju spadaju osipi koji se pojavljuju bilo gde, ali su posebno vidljivi i izraženi u preponskoj regiji zbog iritirajućih efekata koje donosi nošenje pelena. U ovu kategoriju spadaju seboreični dermatitis, atopijski dermatitis i psorijaza.
U treću kategoriju spadaju osipi koji se pojavljuju u pelenskoj regiji bez obavezne upotrebe pelena. Ova kategorija uključuje osipe povezane sa nedostatkom cinka (acrodermatitis enteropathica), sa kongenitalnim sifilisom, impetigom (bullous impetigo), šugom i eventualno HIV-om.
Alergijski kontaktni dermatitis je izuzetno redak kod beba. U tekstu koji sledi, fokusiraćemo se na simptome, dijagnozu i lečenje osipa koji uglavnom spadaju u prvu kategoriju.
Po medicinskim definicijama, osipi iz prve kategorije su pravi pelenski osipi, jer oni predstavljaju osip u pelenskoj regiji i mogu biti lečeni i tretirani jednostavnom promenom u navikama prepovijanja deteta i negom pelenske regije. Sve dermatoze koje spadaju u ostale dve kategorije se uglavnom ne pojavljuju samo kao pelenski osip već imaju neke druge uzroke.
Simptomi i fiziološko objašnjenje pelenskog osipa
Precizno definisanje porekla ovog zdravstvenog stanja nije do kraja jasno definisano. Izgleda da do pelenskog osipa dolazi zbog kombinacije različitih faktora koji između ostalog uključuju trenje, vlažnost, stolicu i urin, kao i prisustvo mikroorganizama. Anatomski gledano, pelenska regija kože ima mnogo pregiba, pa i to predstavlja problematičnu tačku u pogledu efikasnog čišćenja i kontrole mikrosredine.
Glavni iritanti u ovakvim zdravstvenim situacijama su proteaze koje dolaze iz fekalija, potom i lipaze, čija aktivnost povećava pH vrednosti. Kiselost površine kože je takođe esencijalna za održavanje normalne mikroflore, što puža urođenu antimikrobnu zaštitu od invazije patogenih gljivica i bakterija.
Aktivnost proteaze i lipaze koje potiču iz fekalija je umnogome povećana ubrzanjem gastrointestinalnog tranzita. Upravo je to jedan od razloga za visoku incidencu iritantnog pelenskog osipa, odnosno dermatitisa koji se primećuje kod beba koje su imale dijareju (proliv) u prethodna dva dana.
Nošenje pelena dovodi do značajnog povećanja vlažnosti kože i pH vrednosti. Prolongirana vlažnost dovodi do omekšavanja ili maceracije stratum corneum-a iliti spoljašnjeg, zaštitnog sloja kože, koji je, kao što znamo, povezan sa velikim brojem poremećaja međućelijske lipidne lamele. Brojne serije studija koje se tiču pelena i problema u vezi sa njima, a koje su vođene kasnih 80-ih godina, došle su do otkrića da u svim ovim zdravstvenim stanjima dolazi do značajnog smanjenja hidratacije kože nakon uvođenja pelena sa superupijajućim jezgrom.
Neke nedavne studije su potvrdile da je ovaj trend i dalje u toku. Oslabljivanje fizičkog integriteta dovodi do toga da stratum corneum postane podložan oštećenju zbog trenja sa površinom pelene i zbog interakcije sa lokalnim iritantima.
Koža odojčadi je efikasna barijera za bolest i potpuno je ista kao i koža odraslih kada je u pitanju propustljivost. Neke studije i istraživanja su pokazali da je transepidermalni gubitak vode kod beba niži nego što je to slučaj sa kožom odraslih. Međutim, vlažnost, nedostatak provetravanja, kiselost ili izlaganje iritantima, kao i povećano trenje, dovode do toga da koža počne da se razgrađuje.
Normalni nivo pH kože iznosi od 4.5 do 5.5. Kada se urea iz mokraće i stolica izmešaju, ureaza razlaže urin, smanjujući koncentraciju vodoničnih jona, pa se na taj način povećava pH. Povišeni nivoi pH vrednosti povećavaju hidrataciju kože i čine kožu propustljivom.
U ranija vremena se verovalo da je amonijak glavni krivac za pelenski osip, tj. pelenski dermatitis. Međutim, neke nedavne studije su to opovrgnule. Naime, skoro je utvrđeno da amonijak ili urin koji se nanesu na kožu i stoje oko 24 do 48 sati, ne izazivaju nikakva oštećenja na koži.
Brojne studije su pokazale da pH vrednosti raznih kozmetičkih proizvoda mogu promeniti mikrobiološki spektar kože. Sapuni sa visokim pH vrednostima podstiču rast bakterija na koži, dok sintetički deterdženti sa pH od 5.5 nisu izazivali promene u mikroflori.
Istraživanje je pokušalo da objasni vezu između funkcije kožne barijere kod beba starih 4 dana i pojavu pelenskog dermatitisa tokom prvog meseca života. Ova studija je zaključila i došla do rezultata da rani neonatalni pH nivo može predvideti rizik od pelenskog dermatitisa tokom prvog meseca života. Ovi rezultati mogu biti od koristi u izradi strategija za sprečavanje pelenskog dermatitisa.
Milijarija je opstrukcija znojnih žlezda kada stratum corneum postane prekomerno hidriran i edematozan.
Intertrigo se javlja kada je koža vlažna, a samim tim i osetljivija, pa ima veći koeficijent trenja. Tada dolazi do oštećenja zbog maceracije i gnječenja.
Kontaktni dermatitis
Iritantni kontaktni dermatitis je zapravo kombinacija intertriga i milijarije. Pored toga, pokazalo se da je on rezultat iritirajućih efekata koji proizvode urin i fekalije. Prisustvo fekalne ureaze pored urina dovodi do toga da urin postane više alkalan zbog proizvodnje amonijaka. Ovaj alkalni urin izaziva aktivaciju fekalnih lipaza, ureaza i proteaza.
One, s druge strane, izazivaju iritaciju kože vrlo direktno i povećavaju njenu propustljivost ka drugim iritantima niže molekularne težine.
Pelenski osip (dermatitis) sa kandidom
Onog trenutka kada je koža na neki način kompromitovana, sekundarna infekcija kandidom (Candida albicans) je veoma uobičajena. Između 40 i 70 % pelenskih osipa koji traju više od tri dana bude kolonizovano kandidom.
Kandida ima fekalno poreklo i nije organizam koji se prirodno nalazi na koži pelenske regije. Utvrđeno je da amoksicilin povećava kolonizaciju kandidom i pogoršava pelenski dermatitis.
Bakterijski pelenski osip (dermatitis)
Bakterije mogu igrati ulogu u pelenskom osipu kroz smanjenje fekalnog pH i kroz rezultirajuću aktivaciju enzima.
Pored toga, fekalni mikroorganizmi verovatno doprinose sekundarnoj infekciji kada se pojave. Ovo je naročito očigledno kod impetiga (bullous impetigo) u pelenskoj regiji, što izaziva plikove i ponekad bubuljice zbog infekcije stafilokokom (Staphylococcus aureus).
Takođe, to može dovesti do celulitisa zbog kožnih streptokoka ili do folikulitisa.
Polimikrobni rast je dokumentovan u najmanje pola kultura koje potiču od pelenskog osipa. Vrste stafilokoka su organizmi koji najčešće rastu, a praćene su streptokoknim vrstama i organizmima iz porodice enterobakterija. Skoro 50 % izolata takođe sadržo i anaerobne bakterije.
Koliko je pelenski osip prisutan i raširen?
Pelenski osip je jedan od najuobičajenijih dermatitisa kod beba. Prevalenca se uglavnom kreće između 4 i 35 % u prve dve godine života. Incidenca se utrostručuje kod beba sa dijarejom. Nije neobično da beba ima makar 1 epizodu pelenskog osipa u toku odrastanja.
Zbog toga što se manje od 10 % slučajeva prijavi od strane roditelja ili staratelja, aktuelna i stvarna incidenca ovog stanja je verovatno mnogo veća.
Zna se da je incidenca pelenskog osipa manja među bebama koje doje. Verovatno je to zbog toga što su njihov urin, kao i njihova stolica manje kisele prirode.
Bebe koje nose superupijajuće pelene za jednokratnu upotrebu sa centralnim gelastim materijalom imaju manje epizoda pelenskog dermatitisa u poređenju sa onom decom koja nose obične pelene. Međutim, treba imati na umu da superupijajuće pelene imaju materije za koje se sumnja da izazivaju alergijski kontaktni dermatitis.
U kom uzrastu deca najčešće dobijaju pelenski osip?
Pelenski osip može početi u neonatalnom periodu čim dete počne da nosi pelene.
Incidenca dostiže svoj maksimum kod beba između 7 i 12 meseci, a zatim opada kako beba raste.
Pelenski osip prestaje da bude problem čim se dete nauči da kontroliše uriniranje i crevno pražnjenje, i to obično oko 2. godine.
Dijagnoza pelenskog osipa
Dijagnoza pelenskog dermatitisa se uglavnom zasniva na fizičkom pregledu. Pažljiva istorija bi, međutim, mogla da dovede do tragova koji pomažu u sužavanju diferencijalne dijagnoze.
Važne tačke uključuju sledeće:
- početak, trajanje i promenu prirode osipa;
- prisustvo osipa izvan pelenske regije;
- povezano češanje i plakanje;
- kontakt sa decom koja imaju sličan osip;
- nedavnu bolest, dijareju ili korišćenje antibiotika;
- procenu trenutnih navika i redosleda kada je u pitanju presvlačenje deteta i menjanje pelena (koliko se često dete presvlači i prepovija, koji tip pelena se koristi, koje se kreme ili masti stavljaju, metode koje se koriste da bi se očistila pelenska regija, ).
Kada je u pitanju iritantni kontaktni dermatitis, ili milijarija i intertrigo, onda se oni obično javljaju posle dijareje, upotrebe komercijalnih vlažnih maramica ili jakih deterdženata. Traju manje od tri dana ako se na vreme promeni praksa promene pelena i ako je ova praksa opreznija.
Kandidijalni pelenski dermatitis
- traje i nakon što se započne sa pažljivijom praksom promene pelena;
- na njega treba sumnjati kada su u pitanju svi osipi koji traju više od tri dana (kandida se izoluje u 45-75% takvih slučajeva);
- ova vrsta dermatitisa je bolna i roditelji često prijavljuju da dete jako plače tokom prepovijanja ili dok piški ili kaki;
- može se pojaviti nakon nedavne upotrebe antibiotika.
Sekundarna bakterijska infekcija je praćena temperaturom, pustularnim pražnjenjem i limfaginitisom.
Uzroci
Precizna etiologija običnog pelenskog osipa nije do kraja utvrđena. Osipi su povezani sa sledećim uzrocima:
- neredovna promena pelena (neredovno prepovijanje);
- nepravilno čišćenje i sušenje pelenske regije;
- neprimenjivanje topikalnih preparata za zaštitu kože;
Kandida je čest uzrok sekundarne infekcije. Ostali mogući uzroci sekundarne infekcije uključuju vrste Staphylococcus, Streptococcus, itd.
Lečenje pelenskog osipa
Uloga lekara u ovoj bolesti jeste da napravi odgovarajuću dijagnozu, da poduči negovatelje i da izleči sve akutne komplikacije koje su nastale zbog pelenskog osipa koji nije lečen.
Iritantni kontaktni dermatitis, milijarija i intertrigo se često mogu tretirati bez medicinskih preparata kroz promenu u praksi prepovijanja. Lekar treba negovateljima da savetuje da bebinu kožu u pelenskoj regiji drže suvom. To podrazumeva češće prepovijanje kako bi se limitirala količina vremena u kome je koža izložena urinu i fecesu. Negovatelji treba često da menjaju pelene, na svaka dva sata, i češće ako je pelena mokra.
Izlaganje pelenske regije vazduhu treba da bude češće u toku dana. Prelazak na drugu vrstu jednokratnih pelena koje sadrže superupijajući gel se preporučuje.
Preporučuje se upotreba zaštitinih krema, kao što je ona sa cinkovim oksidom ili vazelinom, zbog toga što se na taj način umanjuje kontakt urina i fecesa sa kožom.
Takođe su korisne i kreme sa vitaminima A i D, kao i sa Burovim rastvorom. Zaštitne kreme obezbeđuju lipidni film preko površine kože ili obezbeđuju lipide koji prodiru u stratum corneum, simulirajući efekte normalnih međućelijskih lipida.
Roditelji treba da budu naučeni kako da očiste pelensku regiju. Prekomerno čišćenje treba izgbegavati. Umesto toga, urin treba da bude obrisan toplom vodom, a feces se može ukloniti tiplom vodom i blagim neparfimisanim sapunom.
Treba izbegavati sapune sa visokim pH vrednostima, jer oni imaju negativan uticaj. Oni sadrže kalcijumove i magnezijumove soli, koji mogu ostaviti nadražujuće taloge na koži.
Ukoliko beba ima blagi, neinfektivni dermatitis, krema sa cink oksidom i pravilno i redovno prepovijanje će biti dovoljni.
Teži oblici pelenskog osipa zahtevaju agresivnije lečenje.
Koju kremu izabrati kada je u pitanju lečenje pelenskog osipa?
Biranje preparata za bebinu kožu je uvek ozbiljan zadatak. Naročito je taj zadatak težak ako je bebina koža osetljiva i ako se kod deteta pojavi pojačan pelenski osip. Uvek je najbolje razgovarati sa lekarom i dermatologom i proveriti da li beba nema gljivičnu ili bakterijsku infekciju. U tom slučaju se prepisuju posebne medicinske kreme i masti koje sadrže antibakterijske i antigljivične agente.
Ako je u pitanju preventivna nega pelenske regije ili tretiranje blagih pelenskih osipa, onda je pred vama čitav spektar prirodnih preparata.
Pavlovićeva mast je tradicionalno prisutna kao mast koja se često koristi za redovnu negu bebine guze i sprečavanje osipa i ojeda.
Nevenova mast je odličan prirodni preparat koji neguje bebinu kožu i sprečava stvaranje gljivica.
Sve kreme koje sadrže cink oksid, vazelin, pantenol, su takođe dobre.
