Rehabilitacija: Degenerativna Reumatska Oboljenja

3. септембар 2020.

Degenerativna reumatska oboljenja perifernih zglobova (artroze) su najčešće bolesti zglobova, i glavni uzrok hronične nesposobnosti ljudi za rad i samozbrinjavanje. Učestalost raste sa godinama, tako da oko 50% ljudi u 35. godini ima radiološke znake artroza, dok taj procenat posle 60. godine rasta na 80 pa i 100%. Međutim, radiološki znaci ne moraju biti praćeni subjektivnim tegobama, i samo one osobe kod kojih se one javljaju, mogu se smatrati obolelima od artroze (klinički neme i klinički manifestne forme). Najčešće su zahvaćeni zglobovi koji su mehanički opterećeni, a to su koleno, kuk, šaka i kičma. Na svim lokalizacijama se češće javljaju kod žena, osim kod zgloba kuka gde češće obole muškarci. Klinički se karakterišu bolovima, ukočenošću zglobova pri prvim pokretima nakon mirovanja i smanjenim obimom pokreta zglobova.

Rehabilitacija: Degenerativna Reumatska Oboljenja; FOTO: https://www.news-medical.net/health/Types-of-Rheumatism.aspx

Etiologija i patogeneza

Uzrok je nepoznat u najvećem broju slučajevia (primarne artroze), a ukoliko se artroza javlja u sklopu nekog lokalnog ili opšteg oboljenja koje zahvata zglob, takve artroze se nazivaju sekundarnim (npr. nakon akutne povrede zgloba, hronična ponavljanja povređivanja zglobova u toku rada ili bavljenja sportom, infekcije zgloba, ponavljane upale zgloba kod reumatoidnog artritisa i drugih bolesti koje zahvataju zglobove – česta je udruženost reumatoidnog artritisa i artroza, bolesnici sa poremećajem zgrušavanja krvi (hemofilija), metaboličkim (giht) i endokrinim bolestima (diabetes melitus, akromegalija, …).

Najčešći način nastajanja artroza jeste pojačano ili nepravilno mehaničko opterećenje zgloba (nepravilno u slučaju postojanja neke urođene ili stečene deformacije zgloba koja uzrokuje neadekvatno raspoređivanje opterećenja), a ređi način je nasleđivanje manje vredne hrskavice. Kada je hrskavica izložena pritisku, dolazi do njene deformacije, spljoštavanja, uz povećanje napetosti u kolagenim vlaknima. Kada je delovanje pritiska kratkotrajno, po prestanku delovanja, dolazi do oporavka zahvaljujući elastičnosti hrskavice. Kada pritisak duže deluje, dolazi do kretanja vode izvan krskavice, i ukoliko delovanje pritiska prestane, voda iz sinovijalne tečnosti ponovo ulazi u hrskavicu. Međutim, vreme rasterećenja treba da bude duže od vremena opterećenja. Ukoliko ubrzo ponovo dođe do opterećenja, hrskavica nije u stanju da se oporavi. Najranije morfološke promene podrazumevaju gubitak elastičnosti i odvajanje ljuspica, ljuspanje sa površine hrskavice. Pri tome dolazi do ogoljavanja kolagenih vlakana, i nastajanja dubokih vertikalnih fisura, a ovaj proces se naziva fibrilacija. Destrukcija hrskavice predilekciono je lokalizovana na opterećenim rubnim zonama, uz stvaranje nove kosti, odnosno rubnih osteofita. Odljubljene ljuspice hrskavice u vidu detritusa plivaju u sinovijalnoj tečnosti. Kada zglob miruje, detritus se sedimentira. Bol nakon mirovanja se objašnjava upravo ovim detritusom, koji u vidu stranog tela iritira sinoviju, izazivajući inicijalni bol, koji prestaje posle izvesnog broja pokreta, kada se sedimentirani detritus raznese po zglobnoj tečnosti. Leukociti iz sinovije migriraju u sinovijalnu tečnost i fagocituju detritus, izazivaju zapaljenje sinovije – sinovitis (povremeno ili stalno), a slobodni radikali kao što je NO (azot monoksid) učestvuju u oštećenju hrskavice. Sinovitis je praćen hidropsom. Na taj način, na primarno degenerativni proces hrskavice, nakalemi se sekundarni sinovitis, koji je odgovoran za otok i bol zgloba, i praćen je refleksnim spazmom okolnih mišića, uz insuficijenciju zgloba.

Klinička slika

Artroza je sporonapredujuća bolest zglobova, čiji su glavni simptomi:

Bol – u toku i posle upotrebe zgloba, popušta u toku mirovanja, a nakon mirovanja se intenzivira.
Ukočenost – nakon mirovanja ili ustajanja iz postelje, traje manje od 30 minuta
Smanjen obim pokreta zglobova – nestabilnost, nesigurnost, ograničenost ili onesposobljenost za određene radnje.

Klinički znaci su:

tvrdo zadebljanje zglobnih okrajaka kosti (uvećanje mase kosti), a ponekad i uvećanje mase mekih tkiva zgloba i oko zgloba
krepitacije pri pokretima (vibracije koje se mogu osetiti čulom dodira, a ponekad se i čuju)
izliv u zglobnoj šupljini bez povišene temperature zgloba, a povremeno i sa povišenom temperaturom (klinički znaci sinovitisa se javljaju retko, a obično kratko traju)
ograničeni i bolni pokreti, a ponekad, usled težeg oštećenja zgloba, pojačan obim pokreta i nestabilnost zgloba.

Radiološki znaci:

Prvo se uočava suženje zglobnog prostora, zbog oštećenja i istanjenja zglobne hrskavice. Bitno je naglasiti da radiografija kasno otkriva oštećenja hrskavice – kada se vidi suženje zglobnog prostora, to je obično znak uznapredovalog oštećenja, mnogo ranije se uočavaju artroskopijom. Ispod hrskavice nastaje skleorza kosti (subhondralna skleroza), a smatra se da ona nastaje zato što kost, zbog oštećenja i istanjenja hrskavice, trpi povećano mehaničko opterećenje koje podstiče pojačano stvaranje kosti. U okrajcima kostiju mogu se videti i ciste veličine do nekoliko cm, a njihovo nastajanje se objašnjava mestimičnim pojačanjem aktivnosti osteoklasta (za razliku od skleroze, gde je pojačana aktivnost osteoblasta), ili pak nastajanjem mikrofraktura kostnih gredica. Značajan radiološki nalaz su rubni osteofiti – proširenje kosti oblika trna (iako je suštinski to promena prstenastog oblika koja okružuje zglobni okrajak, a s obzirom na dvodimenzionalnost rtg-a, na snimku se vidi njihov presek u vidu trna.

Najčešće artroze

Najčešće artroze su:

Artroza distalnih interfalangealnih zglobova – Heberdenova artroza (Heberdenovi čvorovi)

Ova artroza je 10 puta češća kod žena, najčešće posle 45. godine života, razvija se postepeno, bez jako izraženih tegoba najčešće, a ne dovodi do znatnijeg oštećenja funkcije šaka (više je estetki problem). Manifestuje se tvrdim čvorovima na dorzalnom delu distalnih interfalangealnih zglobova, ponekad uz fleksionu defrmaciju zglobova, i lateralnu devijaciju distalne falange. Slični čvorovi se mogu videti i na proksimalnim interfalangealnim zglobovima, i nazivaju se Bouchardovi čvorovi, ali se javljaju znatno ređe.

Artroza kolena

Najčešća artroza velikih zglobova. Može se javiti u jednom od 3 dela zgloba – medijalni femorotibijalni, lateralni femorotibijalni i patelofemoralni, a može zahvatiti istovremeno i dva ili sva tri dela zgloba. Simptomi su tipični za artroze, a ono što je specifično, jeste da se napredovanjem bolesti javlja nestabilnost zgloba u vidu klecanja, otkazivanja kolena, koje se javlja zbog slabljenja kvadricepsa i olabavljenja tetiva. Često se javlja i varus (O) deformacija zgloba, što doprinosi daljem bržem oštećenju zgloba.

Artroza kuka

Artroza kuka javlja se u srednjem i starijem životnom dobu, jednostrano ili obostrano, češće kod muškaraca. Stanja koja pospešuju nastajanje: kongenitalna subluksacija kuka, anomalije u dužini nogu, displazija acetabuluma, epifizna displazija, Pertesova bolest. Glavni simptomi su bol pri hodu, karakteristično hramanje zbog otežane ekstenzije. Bol se najčešće javlja u preponi, glutealnom predelu, ali i u kolenu. Diferencijalna dijagnoza bola kod artroze kolena ili trohanterično burzitisa ili entezitisa – kod burzitisa ili entezitisa postoji jaka lokalna osetljivost pri pritisku velikog trohantera, a pokreti u zglobu su puni (osim spoljne rotacije) i bezbolni, kod artroze kuka je obrnut slučaj. Skraćenje noge je posledica pomeranja glave femura, istrošenosti hrskavice, utiskivanja vrata u glavu femura, ili protruzije acetabuluma. To su ujedno i najčešće komplikacije artroze kuka, i indikacije za hirurško lečenje.

Posebni oblici

Primarna generalizovana osteoartroza (PGOA) – podrazumeva zahvatanje tri ili više grupa zglobova, artroza sa zapaljenskom reakcijom i erozijama koja se odlikuje epizodama bolnih zapaljenja degenerativno izmenjenih zglobova, hondromalacija patele koja predstavlja deo degenerativnih promena kolena, a manifestuje se bolom oko patele, pojačava se pri hodanju uz, a posebno niz stepenice.

Lečenje: Degenerativna Reumatska Oboljenja

Dijagnoza

Anamneza i klinički pregled. Laboratorijski nalazi su svi negativni. Rtg.

Lečenje / Terapija

Danas ne postoji lečenje koje može da izmeni, zaustavi ili preokrene procese koji su osnova za nastajanje artroza. Ostaje samo niz postupaka kojima možemo da smanjimo tegobe obolelog.

Opšte mere

Edukacija bolesnika, objasniti prirodu bolesti, savetovati o odgovarajućem načinu života i ishrane, održavanju idealne telesne težine (gojaznost je najvažniji pojednačni činilac u nastajanju artroza na koji se može uticati).

Sistemsko davanje lekova

Paracetamol, NSAIL, antidepresivi. Antiflogistici deluju na smanjenje bola, a time popravljaju pokretljivost bolesnika, ali deluju kratkotrajno i ne menjaju suštinu napredovanja bolesti. Opreznost kod starijih i dugotrajne upotrebe zbog neželjenih delovanja (davati što ređe i što kraće). Kortikosteroidi se sistemski ne daju.

Lokalno davanje lekova u zglob

Ne postoje kontrolisanja ispitivanja koja bi sa sigurnošću potvrdila uticaj ovakve terapije na napredovanje bolesti. Daju se depo glikokortikoidi, koji, navodno, dovode do poboljšanja stanja, ali ono traje samo nekoliko sedmica. Postoje barem tri indikacije za ovakvo lečenje: jaki bolovi, teško oštećenje baze pluća (rizartroza), sekundarno zapaljenje degenerativno izmenjenog zgloba. Pokušava se i sa aplikacijom hondroprotektivnih lekova u zglobove (glikozaminoglikani koji sa proteinima grade proteoglikane, supstance koje grade hrskavicu, a imaju osobinu da bubre, te na taj način povećavaju njenu elastičnost, hijalurona, pentosan sulfata, itd.).

Fizijatrijsko lečenje

Medicinska rehabilitacija ovih bolesnika ima za cilj sledeće:

Rasterećenje zglobova

Neophodno ga je primeniti u fazi postojanja sinovitisa, a potrebno je i u fazi smirenih tegoba u cilju metafilakse. U tom smislu je važna redukcija telesne težine, skraćenje vremena koje se neprekidno provodi u stojećem položaju – sedi se kad god je to moguće, smanjiti hodanje, koristiti ortotska pomagala – štap, štake.

Vežbe za održavanje i povećanje mišićne snage mišića stabilizatora. Za koleno je to m. kvadriceps, a glutealni mišići za kuk. Atrofija navedenih mišića nastupa zbog inaktiviteta, ali i refleksno, jer se smanjenjem snage mišića kvadriceps smanjuje njegova sposobnost pune ekstenzije kolena, a time su površine kolena zaštićene od opterećenja i daljeg oštećenja.

Termo, hidro i elektroterapija (THE)

Ovaj vid terapije doprinosi boljoj cirkulaciji, ishrani i resorpciji ekstravazata, kao i smanjenju bola.

Promena radnog mesta ukoliko ono zahteva neprekidno stajanje.

Hirurško lečenje

Hirurško lečenje ima za cilj da smanji ili ukloni bolove, popravi pokretljivost, uspostavi stabilnost zgloba. Podrazumeva pre svega ugradnju endoproteza kod teških oštećenja kolena i kuka.

Ukoliko Vam se svideo naš tekst, zamolili bismo Vas da nas podržite tako što ćete nas pratiti na Facebook-u ili Twitter-u. Ostanite sa nama i upoznajte nas bolje >>!

Pročitajte još

Original Article