Sva lica sarkoidoze

3288

U Beogradu, 08.10.2004. odrzace se SEMINAR KONTINUIRANE MADICINSKE EDUKACIJE I V SIMPOZIJUM O MULTISISTEMSKOJ SARKOIDOZI sa temom: Multisistemski pristup problemima hronicne sarkoidoze. Seminar i simpozijum ce biti odrzani u hotelu Metropol, pod pokroviteljstvom Medicinskog fakulteta u Beogradu, Jugoslovensko Udruzenje za sarkoidozu, Institut za plucne bolesti i tuberkolozu KC i Ministarstva nauke i zastite zivotne sredine. Rukovodiladc seminara ce biti Doc.dr sc. med. Violeta Vucinic, koja nam posvecuje clanak koji sledi.
Sva lica sarkoidoze
Epidemiološka ispitivanja
Teorije o mogucnim uzrocima bolesti
Doc Dr Violeta
Mihailovic-Vucinic
Predsednik Jugoslovenskog Udruženja za sarkoidozu

What we know is a drop of water, what we don’t know is an Ocean.
Issac Newton
Uvod
Moguce da nijedna bolest savremenog covecanstva više od sarkoidoze, ne zaslužuje ovakvu opsrvaciju napisanu pre cetiri veka.

Sarkoidoza je multisistemsko, multiorgansko oboljenje nepoznate etiologije, karakterisano prisustvom specificnih nekazeifikovanih, epiteloidnih granuloma u zahvacenom tkivu ili
organu.
Klinicka slika i oblici javljanja su raznovrsni, a krecu se od asimptomatskog, ali patološkog nalaza na radiografiji grudnog koša, kod mnogih bolesnika, do progresivne multiorganske,multisistemske bolesti kod izvesnog procenta obolelih.

Bolest može biti ogranicena, akutna, sa tendencijom spontane remisije i samoizlecenja, ili hronicna, sa epizodama recidiva i trerapijske remisije. Mogu biti zahvaceni svi organi. Najcešca je ipak, zahvacenost torakalnih limfnih žlezda i pluca,
( u preko 95% bolesnika), te se vecina obolelih i žali na simptome od strane
respiratornog sistema, više ili manje pracene prisustvom simptoma od strane ostalih zahvacenih organa: kože, ociju, i drugih.

Raznovrsne manifestacije ove bolesti idu u prilog hipotezi da sarkoidoza ima više nego jedan etiološki uzrok. Naucni napredak, pre svega imunologije, kao i molekularne biologije, unapredio je i saznanja vezana za patogenezu i dijagnostiku sarkoidoze, kao i njenu terapiju, i omogucio nam pre svega bolji diferencijalno dijagnosticki pristup granulomatoznim oboljenjima uopšte. Kao najznacajnije izdvojila bih terapijske mogucnosti ovoga kompleksnog stanja koje sarkoidoza predstavlja.
Epidemiologija
Sarkoidoza je oboljenje rasprostranjeno širom sveta. Oboljevaju osobe svih rasa, oba pola i svih uzrasta. Interesantno je epidemiološko zapažanje o cešcoj pojavi novih slucajeva sarkoidoze kao i pogoršanjima vec postojece bolesti u zimskim i prolecnim mesecima. (1) Prevalenca sarkoidoze krece se od 1 do 40 obolelih na 100 000 stanovnika, sa godišnjom
incidecom koja za Ameriku iznosi oko 10.9 na 100 000 za belu populaciju, do 35.5 na 100 000 za crnu populaciju.(2)Jedino zemlje sa centralnim registrom bolesti mogu govoriti o tacnim epidemiološkim podacima za sarkoidozu. U Evropi, centralni registar imaju Skandinavske zemlje. Vrlo visoka incidenca sarkoidoze u Skandinaviji, uticala je verovatno da su brojni naucnici istraživaci upravo iz ovih zemalja, pioniri na polju proucavanja mogucnog uzroka, kao i patogeneze sarkoidoze. Cesto je u literaturi nazivaju
i skandinavska bolest.
Znacajnije cak od varijacija u incidenci i prevalenciji oboljenja, jesu razlicite manifestacije, tok kao i zahvacenost organa u odnosu na rasu i etnicku pripadnost. Brojne su studije koje opisuju sarkoidozu kao znacajno razlicito oboljenje , po svome nacinu pojavljivanja i stepenu oštecenja organa kod bolesnika crne rase. Sarkoidoza je kod obolelih bele rase u najvecem broju bolesnika asimptomatska, mada postoje i oni sa
hronicnom formom i tokom bolesti. Mortalitet je slican bez obzira na rasnu i etnicku pripadnost. Oko 25% bolesnika sa hronicnom sarkoidozom umire sa znacima respiratorne insuficijencije.(2)Ekstratorakalne manifestacije sarkoidoze, kao što su eritema nodozum
ili akutni uveitis, nešto su cešce kod bolesnika iz južne Amerike, crne populacije severne Amerike, kao i kod bolesnika u Skandinaviji.

Srbija i Crna Gora nemaju centralni registar bolesti, te se tacna incidenca sarkoidoze ne može pouzdano navesti. Za poslednjih 5 godina, Jugoslovensko Udruženje za sarkoidozu, pri
Institutu za plucne bolesti i tuberkulozu Klinickog Centra Srbije, registrovalo je 562 bolesnika, kod kojih je patohistološki dokazana sarkoidoza. Po svom daljem toku, oko 32% obolelih ima hronicnu formu i tok bolesti.
Patogeneza
Prema dosadašnjoj i još uvek važecoj definiciji sarkoidoze, ovo je multiorgansko, multisistemsko oboljenje nepoznate etiologije. Brojni su razlozi zbog kojih uzrok sarkoidoze još uvek ostaje nejasan. Ovde se pre svega misli na razlicite klinicke manifestacije bolesti, nedovoljno odredjenu definiciju, kao i mogucnost preklapanja sa brojnim sistemskim bolestima veziva. (3) Tokom dijagnostike sarkoidoze, klinicari cesto otkriju zapravo neki od poznatih uzroka granulomatozne inflamacije, kao što su : hronicna berilioza, hipersenzitivni pneumonitis ili infekciju mikobakterijama i gljivicama. Definitivni dokaz teorije o infektivnoj granulomatoznoj inflamaciji kod sarkoidoze još uvek nedostaje.
Izveštaji o kolektivnoj pojavi slucajeva sarkoidoze, u osoba istog okruženja, (radnog ili životnog ) kao i izvešataji o riziku od oboljevanja u grupi medicinskih sestara jasno sugerišu mogucnu transmisiju sarkoidoze u medjuljudskom kontaktu, kao i postojanje uzroka
oboljevanja u okruženju. Tako na primer neki autori ( Hills i sar.)opisuju grupu obolelih medicinskih sestara kao i osoba koje su živele u blizini bolnice, te nekoliko manjih grupa obolelih medju supružnicima medicinskih sestara kao i medju njihovim komšijama.(4)
Slicno ovome, Kern i sar. opisuju pojavu veceg broja obolelih u kolektivu vatrogasaca koji su živeli zajedno, ukazujuci pri tom na znacaj životne i radne sredine u pojavi oboljevanja. (5) Ekspozicija nekim metalima ili organskim i neorganskim cesticama može uzrokovati oboljenje koje je histopatološki i klinicki teško razlikovati od sarkoidoze.

Ovo još više podupire mogucnu hipotezu o uzrocniku oboljenja koji se nalazi u zajednickom radnom ili životnom okruženju. Tako je opisana epidemija granulomatoznog pneumonitisa
(Newman i sar.) medju zaposlenim spasiocima na bazenu. Klinicka forma bolesti i njena prezenacija teško se razlikovala od plucne sarkoidoze. Zapravo je ovde inhalacioni antigen predstavljao bioćrosol koji je sadržavao mikrobne cestice i endotoksin . ćrosol
se širio iz vodoskoka i fontana unutar zatvorenog bazena.(9)

Mnogi mikroorganizmi uzrokuju granulomatoznu inflamaciju kako na životinjskom modelu tako i kod ljudi. ( Tab 1 ). Homogenati humanog sarkoidnog tkiva, kao što je Kveim-Siltzbachov
antigen uzrokuju lokalnu ili diseminovanu granulomatoznu reakciju kod eksperimentalnih životinja, a takodje i stvaranje kožnih granulomatoznih formacija kod pacijenata sa aktivnom sarkoidozom.(6) Specificnost i senzitivnost testa su veliki, nekada se ovaj test
koristio u dijagnostici sarkoidoze. Vreme evaluacije ovoga biološkog testa, veoma je dugo, iznosi 6-8 nedelja, te je metod odavno napušten.

Slucajevi bolesnika gde je sarkoidoza bila preneta transplantacijom kostne srži i srca potvrdjuju da uzrocnik može biti infekcija. Definitivni dokaz infektivne etiologije sarkoidoze medjutim ne postoji.(7)

Mycobacteria ostaju vodeci na listi infektivnih mikroorganizama koji mogu dovesti do granulomatozne inflamacije. Najnovija istraživanja medjutim, zasnovana na savremenim metodama detekcije Mycobacteria u krvi ili tkivu pacijenata sa sarkoidozom, (PCR ) dala su kontroverzne rezultate. Multicentricna studija Nacionalnog Kardio-Pulmološkog i hematološkog Instituta u Sjedinjenim Državama o etiopatogenezi sarkoidoze pokušala je da rasvetli, ali bez definitivnog zakljucka, meke od mogucnih uzrocnika kao i uticaja okruženja, ( radnog i životnog,infekcije, genetskih faktora kao i imunoloških faktora).

Genetski faktori
Genetski faktori imaju svoje mesto u patogenezi sarkoidoze. Nije medjutim indentifikovan ni jedan poseban gen odgovoran za etiopatogenezu sarkoidoze. Najverovatnije da se radi o genetskoj predispoziciji domacina ( potencijalnog bolesnika) prema nepoznatom antigenu koji zapravo predstavlja glavni okidac pokretanja imunološkog mehanizma koji ide u pravcu
granulomatozne inflamacije i formiranja granuloma. Genetske razlicitosti koje nose rizik od nastajanja sarkoidoze mogucno je da se nalaze na genskim lokusima koji uticu na imunološku regulaciju u organizmu, funkciju T celija, ili prezentaciju i preoznavanje
antigena. Sarkoidoza se cešce javlja u monozigotnih nego u dizignotnih blizanaca. Familijarna pojava oboljenja je cesta sa stopom ucestalosti od 19% kod posmatranih porodica crnacke populacije kao i 5% bele rase.
(7)Genetski uticaj nije znacajan samo u definisanju rizika od oboljevanja, vec i utvrdjivanju mogucnih manifestacija, forme i toka sarkoidoze, kao i njene prognoze.

Analogijom, je poznato da lepra kao i tuberkuloza mogu imati oblik porodicnog oboljenja, sugerišuci tako gensku kontrolu osetljivosti prema mycobacteriama. Sledeci primer je model berilijumske bolesti gde su HLA klasa II molekuli udruženi sa
povecanim rizikom od ovog oboljenja i formiranja granuloma posle ekspozicije cak i malim dozama berilijumske prašine ili para.
U genetskim istraživanjima vezanim za sarkoidozu uocena je udruženost ovog oboljenja sa klasom I HLA-A1 i B8, kao i klasom II HLA-DR3 populaciji bele rase. Mada su nalazi slicni nalazima kod ostalih autoimunih oboljenja, manje su istaknuti u sarkoidozi. Podejdanko su znacajna ispitivanja drugih lokusa vezanih za genetsku regulaciju cytokina, faktora rasta i angiotenzin-konvertirajuceg enzima (ACE).